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Les soins palliatifs et de fin de vie (SPFV)

Notre établissement met en place toutes les conditions nécessaires afin d’offrir des soins et des services intégrés et complémentaires, afin d'accompagner la personne dès le diagnostic de sa maladie jusqu’à la fin de sa vie. En prenant en considération l’histoire de vie, les souhaits et les objectifs de la personne en SPFV et de ses proches, l’organisation veut permettre à la personne de maîtriser son parcours de soins et de services à travers une multitude de possibilités répondant à ses besoins. 

Le continuum de SPFV tend à une fluidité entre les différents services afin de faciliter les transitions pour la personne et ses proches, et de faciliter la collaboration interdisciplinaire et le partage d’expertise  entre les différents intervenants et partenaires impliqués auprès des usagers.

RESSOURCES EN SOINS PALLIATIFS ET DE FIN DE VIE SUR LE TERRITOIRE

Portrait des ressources soins palliatifs et de fin de vie du CISSSMO

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 Ressources en soins palliatifs et de fin de vie sur le territoire

Soutien à domicile : Prise en charge des cas de SPFV dans tous les SAD des 6 CLSC du territoire.

En établissement :

  • CHSLD La Prairie : 12 lits
  • CHSLD Huntingdon : 2 lits
  • CHSLD Aimé-Leduc : 5 lits +1 lit de gestion des symptômes
  • Hôpital Anna-Laberge : 8 lits
  • Maison de soins palliatifs de Vaudreuil-Soulanges : 12 lits

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Accès aux services en soins palliatifs du CISSSMO

Soutien à domicile : Pour toute demande de suivi en soins palliatifs à domicile, s’adresser au guichet d'accueil du soutien à domicile de votre CLSC.

Pour plus d’informations, n’hésitez pas à communiquer avec le GASSA :
Courriel unique : gassa.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca
Téléphone unique : 1 833-774-2772
Télécopieur unique : 450 928-5256

Coordonnées des CLSC du territoire
CLSC Valleyfield

71 rue Maden, Valleyfield, J6S 3V4

450-371-0143 poste: 113146

Fax: 450-371-4689

sadaccueil.cssssuroit16@ssss.gouv.qc.ca

CLSC Vaudreuil-Dorion

3031, boul. de la Gare, Vaudreuil-Dorion, J7V 9R2

450-455-6171 poste: 70109 (direct: 450-455-9012 professionnel)

Fax: 450-455-6192

accueilcentralise.csssvs16@ssss.gouv.qc.ca

CLSC Huntingdon

10 rue King, suite 200, Huntingdon, J0S 1H0

450-829-2321 poste: 1222

Fax: 450-264-6801

accueil_sad_hsl.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca

CLSC Châteauguay

95 ave de la Verdure, Châteauguay, J6K 0E8

450-699-3333 poste: 3435

Fax: 450-699-3508

accueil_sadchat.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca

CLSC Jardin-du-Québec

2 rue Ste-Famille, St-Rémi, J0L 1L0

450-454-4671 poste: 6235

Fax: 450-454-2909

accueil_sadjq.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca

CLSC Kateri

90, boul. Marie-Victorin, Candiac, J5R 1C1

450-659-7661 poste: 1615

Fax: 450-659-1642

gassa.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca

En ressources palliatives : Soumettre la demande d’inscription et de mise à jour en ressources palliatives ainsi que le consentement à l’inscription en ressources palliatives. Se référer à la procédure. 

Maison de soins palliatifs de Vaudreuil-Soulanges :  Prenez note que l'utilisation du formulaire de demande d’inscription et de mise à jour en ressources palliatives du CISSSMO est acceptée par cet établissement. Par contre, vous devez utiliser leur formulaire de consentement à l’inscription disponible : https://www.mspvs.org/admission

Clinique externe de gestion des symptômes en soins palliatifs-Hôpital Anna-Laberge

Guide explicatif
Formulaires
Informations

Le développement de services ambulatoires tel que la clinique externe est l’un des moyens identifiés dans le Programme de soins palliatifs et de fin de vie (CISSS de la Montérégie-Ouest, 2023) pour assurer un accès équitable au continuum de soins offerts en contexte d’approche palliative intégrée.

La clinique est maintenant localisée dans le complexe modulaire situé dans le stationnement à l’avant de l’hôpital Anna-Laberge où l’équipe composée de médecins détenant une expertise en soins palliatifs, d’infirmier praticien spécialisé et d’une infirmière consultante en soins palliatifs peut accueillir l’usager et ses proches.

L’intégration d’une approche de soins palliatifs plus tôt dans la trajectoire de la maladie améliore la qualité de vie des personnes atteintes d'une maladie à pronostic réservé ainsi que celle de leurs proches.  Nos différents intervenants collaborent à titre de consultants avec les différents professionnels référents (médecins spécialistes, médecins de famille, IPS-première ligne ou professionnel du soutien à domicile) afin d’optimiser la gestion des symptômes et améliorer de la qualité de vie de l’usager.

Il est possible pout tout intervenant de référer une personne à la clinique en prenant en considération les critères suivants :

  • Personne majeure;
  • Personne atteinte d'une maladie incurable en phase avancée dont le pronostic est réservé (profil oncologique, maladie chronique et neurologique terminale);
  • État nécessitant une gestion de symptômes complexes ou réfractaires;
      • Symptômes complexes: symptômes multiples, inter-reliés et multifactoriels;
      • Symptômes réfractaires : échec des interventions d’une équipe interdisciplinaire malgré plusieurs alternatives testées.
  • Besoin d'un service consultatif médical par une équipe détenant une expertise en soins palliatifs et de fin de vie;
  • Personne informée de l'approche palliative et qui consent à être rencontrée par ce service;
  • Capacité à se déplacer dans nos installations.

Critères d'exclusions:

  • Prise en charge médicale pour la gestion des autres conditions médicales présentes;
  • Demande exclusive d'aide médicale à mourir (AMM);
  • Douleurs non reliée à une maladie terminale.

Prenez note que la clinique externe de gestion des symptômes en soins palliatifs n’est pas une clinique de la douleur chronique.

Pour obtenir plus de renseignements concernant la clinique externe, nous vous invitons à communiquer avec l’équipe à l’adresse courriel suivante: clinique.soinspalliatifs.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca ou par téléphone au 450 699-2425, poste 4292.

Nous tenons à remercier sincèrement les médecins et équipes qui ont contribué à la réouverture de la clinique et ainsi nous permettre de répondre à un besoin important de notre population!

equipe-clinique-externe-soins-palliatifs

Ressources en soins palliatifs et de fin de vie hors territoire 

Demande d'admission du CISSS de la Montérégie-Centre

 DÉVELOPPEMENT DES COMPÉTENCES

Parcours d'apprentissage (formations)

La complexité des besoins en soins palliatifs et fin de vie (SPFV) oblige différents intervenants à acquérir des connaissances et des compétences permettant de bien accompagner l'usager et ses proches dans cette période de grande vulnérabilité.

Un répertoire des différentes activités de formation en SPFV est maintenant disponible. Ce dernier remplace le précédent parcours de formation élaboré dans ENA. Ce parcours d'apprentissage vous permet d'avoir accès aux différentes activités de formations suggérées par notre organisation en lien avec les SPFV. Il vous permettra également de trouver facilement les différentes formations offertes dans des organismes externes spécialisés en SPFV.

Avant toute inscription, il est important d'obtenir l'autorisation de votre gestionnaire. 

Parcours d'apprentissage en soins palliatif set de fin de vie (SPFV)

CONNAISSANCES DE BASE

Activités de formations dédiées aux professionnels ayant peu de connaissances en SPFV ou pour tout professionnel débutant un nouveau poste au CISSSMO. Celles-ci sont requises pour votre emploi.

Infirmières et infirmières auxiliaires
Pour tous les milieux
Soins à domicile
Hébergement
Autres professionnels
Pour tout professionnel
Inhalothérapeutes
 Médecins et IPS

PAB et ASSS
Bénévoles

 

CONNAISSANCES INTERMÉDIAIRES

Activités de formations dédiées aux professionnels souhaitant approfondir et parfaire leurs connaissances en SPFV. Celles-ci sont recommandées. 

Infirmières et infirmières auxiliaires
Autres professionnels
Tous les professionnels
Nutritionnistes
Ergothérapeutes
Physiothérapeutes

Communauté de pratique en soins palliatifs et de fin de vie pour physiothérapeutes

Travailleurs sociaux
Psychologues
Intervenants en soins spirituels
Inhalothérapeutes
Médecins et IPS
PAB et ASSS

 

CONNAISSANCES AVANCÉES

Activités de formations dédiées aux professionnels permettant d'acquérir un ensemble de savoirs spécialisés sur les SPFV. Celles-ci sont suggérées. 

Pour tous

 

MILIEUX SPÉCIALISÉS (unités de soins palliatifs et équipes dédiées)

Notez bien que pour les milieux spécialisés, les connaissances de base et intermédiaires ci-haut sont requises. Par la suite, vous devriez acquérir les connaissances avancées en formation continue selon votre intérêt. Il est aussi fortement conseillé de parfaire vos connaissances avec les activités de formations complémentaires.

 

ACTIVITÉS D'APPRENTISSAGE COMPLÉMENTAIRES

Ressources virtuelles en soins palliatifs

Formations offertes par organismes externes
Formations offertes ponctuellement
Évènements annuels
Clientèles spécifiques
Deuil
Communautés de pratique (CdP)

Formations sur demande: Communiquer avec l'équipe d'infirmières consultantes en soins palliatifs. 

  • Aide médicale à mourir : procédure au CISSSMO
  • Symptômes et accompagnement en soins palliatifs et fin de vie
  • Signes, symptômes et accompagnement en phase d'agonie 
  • Rafraîchissement des notions cliniques en soins palliatifs et fin de vie 
  • Soins de fin de vie en milieu spécialisé pour nouveaux employés
  • Sédation palliative continue
  • Les soins palliatifs en hébergement au CISSSMO pour les infirmières internationales.
Coaching ou soutien
Communauté de pratique en soins palliatifs

Référentiel de compétences

PRATIQUE CLINIQUE

Gestion des symptômes

Affiches & brochures
Formulaires
Guides

Outils généraux

Outils en soins à domicile 
Outils en milieu spécialisé
Outils en milieu d'hébergement
Accompagnement en SPFV

Soins palliatifs oncologiques

Formulaires
Aide-mémoires
Guides
Autre document de référence

Planification, niveaux de soins et directives médicales anticipées (DMA)

Aide à la décision

vos-volontes-de-fin-de-vie  les-volontes-de-fin-de-vie-de-votre-proche   

Planification des soins
Niveaux de soins

Réanimation cardiopulmonaire (RCP) : Une aide décisionnelle pour les patients et leurs familles

  1. Niveaux de soins et RCR  version anglaise ici
  2. Les niveaux de soins Normes et standards de qualité  
  3. Dépliant-Niveaux de soins-Prenez part à la discussion  version anglaise ici
  4. Aide-mémoire-Niveaux de soins, DMA et autres
Directives médicales anticipées (DMA)

Les directives médicales anticipées consistent en un écrit par lequel une personne majeure et apte à consentir à des soins indique à l’avance les soins médicaux qu’elle accepte ou qu’elle refuse de recevoir dans le cas où elle deviendrait inapte à consentir à des soins dans des situations cliniques précises. Les soins visés par les DMA sont : la réanimation cardio respiratoire, la ventilation assistée par un respirateur, la dialyse, l'alimentation et hydratation forcée, l'alimentation et l'hydratation artificielle.

Pour plus d'information, consultez le site de la RAMQ ci-dessous :
Site de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) 

Informations et documents de référence sur les directives médicales anticipées

Brochure Directives médicales anticipées version anglaise ici

Consentement aux soins et aux services

Obligations légales et consentement aux soins (Pro Bono)

Accédez par ici.

Sédation palliative continue (SPC)

La sédation palliative continue est un soin qui peut être offert à une personne en fin de vie, à sa demande ou à la demande de ses proches quand l’espérance de vie est estimée comme limitée ou compromise par l’équipe de soins. Le consentement écrit de la personne ou d’un proche (si la personne est inapte) est nécessaire avant de commencer ce soin.

Informations et documents de référence sur la sédation palliative continue

Documents du CISSSMO (professionnels, médecins et IPS)

Documents de référence

Capsule vidéo : Vidéo explicative portant sur la sédation palliative continue en fin de vie

Usagers et proches aidants

Demande contemporaine d'aide médicale à mourir (AMM)  /  Demande anticipée d'aide médicale à mourir (DAAMM)

Accédez par ici aux informations partagées pour le personnel et les médecins.

Constat de décès (SIED) et gestion des défunts

Pour toutes les informations sur le SIED, consultez la page suivante

Outils utiles dans la pratique en soutien à domicile

Autres outils de référence

Note soins palliatifs 24 heures

Don d'organes, don de tissus et don de corps à la science

Don de tissus
Don d'organes
Don de corps à la science

SOUTIEN ET DEUIL

Soutien à l'usager et à ses proches

Organismes communautaires offrant du soutien/répit/ateliers sur le territoire :

Proche Aidant

Soutien spirituel

Éthique

Accompagnement en SPFV

Parcours d'accompagnement en fin de vie pour la personne hébergée (section en construction)

Pour la plupart des personnes hébergées, le centre d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) ou la maison des aînés et maison alternative (MDA MA) seront les endroits où elles vivront leur fin de vie. Accompagner une personne en fin de vie nécessite de la part de toute l’équipe un respect profond des volontés, des valeurs et des croyances de la personne hébergée et de ses proches.

Ce document permet d’outiller les intervenant·es sur plusieurs aspects concernant la fin de vie lors des soins offerts aux personnes hébergées et leurs proches. Il offre un encadrement entourant les réflexions et les discussions en regard du plan de fin de vie de la personne hébergée. Des outils sont proposés à différents temps clés du parcours de vie pour faciliter l’organisation des soins en respectant les volontés exprimées, soit durant la période d’admission, lors d’une fin de vie ou de l’agonie et lors du décès. 

Période d’admission : Réflexions et discussions sur les soins et sur le plan de fin de vie

Considérant que la trajectoire de soins pourrait se diriger vers une fin de vie dès les premiers mois d’hébergement, il est suggéré que les réflexions et les discussions entourant les volontés de soins et le plan de soins de fin de vie soient introduites rapidement lors des premières semaines suivant l’admission

Les discussions de planification préalable des soins améliorent la communication, évitent les malentendus, augmentent la satisfaction des personnes hébergées et des proches, évitent les transferts à l’hôpital inutiles et améliorent la qualité de vie. (Conseils pour intégrer la planification préalable des soins en contexte de soins de longue durée, 2022, consulté sur le site planificationprealable.ca

Ces discussions permettront de connaître davantage la personne et ses proches et de mieux les accompagner dignement jusqu’à la fin avec l’élaboration d’un plan de fin de vie adapté. Tous les membres de l’équipe peuvent collaborer lors des différentes discussions et lors de la rédaction de la documentation.

 
Afin de permettre les échanges et de documenter l’expression des volontés :

1. Encourager la réflexion et la discussion en utilisant les outils disponibles pour aider la prise de décision concernant les soins palliatifs et de fin de vie (SPFV). 

En préparation à la discussion, plusieurs documents sur le site de la planification préalable aux soins aident à se préparer et à structurer l’entretien avec la personne et ses proches : planificationprealable.ca

Les documents suivants peuvent être remis à la personne et ses proches lors de la période d’admission :

2. Encourager la personne hébergée et ses proches à discuter de leurs volontés.  Ces discussions peuvent être débutées à n’importe quel moment lors de rencontres formelles ou informelles selon les opportunités qui se présentent et selon l’état clinique. L’important est que les volontés soient discutés et documentées avant ou lors de la rencontre interdisciplinaire. 

3. Poursuivre les réflexions et discussions lors de la rencontre interdisciplinaire.

  • Aborder le sujet des volontés sous forme de plan de vie qui inclut la fin de vie ;
  • Élaborer un plan d’intervention interdisciplinaire (PII) selon l’évolution incluant la fin de vie ayant comme objectifs d’optimiser le confort et le bien-être en fin de vie et de respecter les volontés de la personne et ses proches.

4. Repérer les principaux indices d’un passage vers une condition de SPFV chez la personne hébergée.

5. Collecter les particularités pouvant améliorer l’accompagnement avec le document « Souhaits et préférences-Accompagnement en fin de vie » lors des discussions.

6. Se référer au « Programme régional : approche palliative et soins de fin de vie » pour informations supplémentaires concernant les particularités des SPFV chez la personne hébergée 

7. Consulter le Plan de cheminement clinique CHSLD pour bien planifier les soins selon l’état clinique

Période d’admission : Lors d’une fin de vie ou de l’agonie

Différents documents sont à votre dispositions afin d’offrir un accompagnement de fin de vie de qualité :

1. Utiliser le document « Aide-mémoire : accompagnement de fin de vie», pour guider vos interventions ; 

2. Se référer au document « Souhaits et préférences-Accompagnement en fin de vie » permettant d’ajuster vos soins selon les préférences de la personne et de ses proches ;

3. Remettre aux proches les feuillets d’informations concernant la fin de vie selon la situation de la personne que vous retrouvez sur Intranet 

4. Utiliser la note d’évolution CLI-60271 Notes d'évolution - Soins palliatifs - Bilan 24 Heures, dès que la personne hébergée reçoit des soins palliatifs et plus particulièrement en situation de fin de vie  nécessitant des évaluations régulières avec la présence des symptômes fréquents.

5. Procéder à la mise à jour du PI (PII-PTI-PID) selon l’évolution de l’état clinique. 

Période d’admission : Lors du décès

1. Se référer à la procédure PRO-10194 : Constatation clinique du décès par l’infirmière en centre d’hébergement de soins de longue durée concernant le constat de décès 

2. Vérifier si le défunt présente un des critères d’exclusion au dons de tissus. Si aucun, proposer un contact aux proches avec Héma-Québec 

3. Remettre aux proches le document Ressources de soutien en deuil  

4. Se référer au document entourant la gestion des défunts : AMC-DPSAPA 10001 

Aspects socioculturels et diversités

Sexualité et diversité de genre 

Soutien au deuil

Ressources de soutien en deuil "version imprimable" version anglaise ici.

Groupes de soutien:
Sites internet:
Références pour les enfants en deuil:
Ressources privées:
Ligne d'écoute
Activités de formations

Soutien à l'employé

Soutien à l'employé
Formations

Sources d'informations

Cartes de condoléances

CADRE LÉGISLATIF ET DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

Loi concernant les soins de fin de vie

Cadre législatif provincial
Cadre législatif fédéral
Commission des soins de fin de vie (CSFV)

La loi a institué la Commission sur les soins de fin de vie. Celle-ci a notamment pour mandat d’examiner toute question relative aux soins de fin de vie et de surveiller l’application des exigences particulières relatives à l’aide médicale à mourir. La Commission sur les soins de fin de vie est composée de 11 membres nommés par le gouvernement du Québec. Ces membres représentent les professionnels de la santé et des services sociaux (médecins, infirmières, pharmaciens, travailleurs sociaux), les juristes (avocats et notaires), les usagers d’un établissement, le milieu de l’éthique et les établissements. 

Les établissements de la santé et des services sociaux doivent annuellement fournir le tableau statistique concernant l’application de la Loi des soins de fin de vie à la Commission des soins de fin de vie. 

Programme de soins palliatifs et de fin de vie du CISSSMO 

Documents de référence en soins palliatifs et de fin de vie

PUBLICATIONS

Bulletins d'information (one pager) SPFV

 

Archives

Avant 2024
2024
2025

Brochures

Volontés et planification des soins

vos-volontes-de-fin-de-vie    brochures-spfv   les-volontes-de-fin-de-vie-de-votre-proche    brochures-spfv    brochures-spfv2  brochures-spfv  brochures-spfv  brochures-spfv2  brochures-spfv  brochures-spfv

Soins de fin de vie

ces-derniers-moments-de-vie  ces-derniers-moments-de-vie brochures-spfv comfort-care-at-end-of-life        brochures-spfv brochures-spfv                             sedation-palliative sedation-palliative                                                              sedation-palliative sedation-palliative

Ressources palliatives

nos-ressources-en-soins-palliatifs-et-de-fin-de-vie nos-ressources-en-soins-palliatifs-et-de-fin-de-vie

Nutrition

nausees-et-vomissements  brochures-spfv   conseils-sur-alimentation-lors-une-maladie-avancee     brochures-spfv breuvages-riches-en-calories-et-en-proteines brochures-spfv

Aide médicale à mourir

  aide-medicale-mourrir    brochures-spfv2

Soutien et deuil

ressources-en-deuil   brochures-spfv

ressources-pour-la-personnes-proches-aidants-accompagnant-une-personne-en-soins-palliatifs

NOUS JOINDRE

Équipe d'infirmières consultantes en soins palliatifs

semaine-nationale-des-soins-palliatifs

Vous pouvez nous joindre par courriel à l'adresse soinspalliatifs.icsp.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca en y indiquant:

  • Le nom de l'installation d'où provient la demande;
  • Les raisons de consultation;
  • Autres informations cliniques pertinentes.

Coordonnées des infirmières consultantes en soins palliatifs - version imprimable

Secteurs ICSP Coordonnées
Jardins-Roussillon

Claudine Robert 

Vicky Lefrançois

438-821-2880

514-444-1569
Vaudreuil-Soulanges

Li Yuan He

Marie-Hélène Caron

 

579-491-8792

579-490-3354

 
Suroît

Chantal Rochefort

Marie-Hélène Caron

579-491-0339

579-490-3354
Haut-Saint-Laurent Poste vacant 579-490-3354
Voici en détails le rôle des infirmières consultantes en soins palliatifs : 
  • Effectuer des consultations ponctuelles en situations complexes;
  • Soutenir les équipes soignantes lors de situations complexes;
  • Collaborer avec l'équipe interdisciplinaire à l’évaluation globale des besoins et à une gestion optimale des symptômes;
  • Collaborer à la mise en œuvre d'un accompagnement dans la dignité avec les équipes;
  • Collaborer au contenu et offrir des formations aux intervenants des différents milieux, selon les besoins de développement de compétences;
  • Agir à titre de personne-ressource auprès des intervenants sollicitant de la documentation et des références au sujet des SPFV;
  • Collaborer à la présentation des ateliers destinés aux proches et aux personnes proches aidantes;
  • Collaborer à titre de partie prenante au groupe interdisciplinaire de soutien (gis) dans le contexte de l’aide médicale à mourir.
Direction:
DSSADG
Dernière mise à jour:
Juillet 2025

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