Soutien à domicile (SAD)

Rôles et mandat

Les services du soutien à domicile ont pour mandat de favoriser le maintien des individus dans leur milieu de vie naturel, que ce soit :

• au domicile;
• en résidences pour personnes âgées;
• en ressources intermédiaires;
• en ressources de type familial.

Objectifs du soutien à domicile

Des services de soutien à domicile mis en place de manière précoce favorisent l’autonomie des personnes vulnérables afin qu’elles puissent demeurer dans leur milieu de vie le plus longtemps possible.

Les intervenants du soutien à domicile appliquent une approche de partenariat qui contribue à ce que l’expérience vécue par l’usager et ses proches respecte ses attentes, ses besoins et favorise son autodétermination. Ils travaillent en étroite collaboration avec les partenaires de la communauté afin d’offrir des services diversifiés répondant aux besoins de l’usager.

Clientèle

Services offerts aux usagers et à leurs proches aidants

Les services professionnels et d’assistance sont variés :

Pour avoir accès à ces services, une demande doit être adressée au soutien à domicile. Les services offerts seront déterminés par une évaluation des besoins et un plan de services individualisés.

Nos programmes – Accès au soutien à domicile 

Hébergement à domicile 

L’hébergement à domicile (HAD) désigne une intensité de services pour un usager en perte d’autonomie physique et/ou cognitive significative. Il inclut des soins et des services liés à la surveillance et à l’aide aux différentes activités de la vie quotidienne et domestique. Cet usager est en attente d’un hébergement de longue durée ou bien il reçoit des soins de fin de vie à la maison. Ce type de service est offert en continu pour une période minimale de 5 heures par jour et une période maximale de 12 heures par jour.

• Feuillet d'information pour les intervenants - Service d'hébergement à domicile
• Aide-mémoire administratif - Liste des alternatives à valider avant de procéder à une demande d'hébergement à domicile
• Processus cartographie - Trajectoire d'une demande d'hébergement à domicile à partir du centre hospitalier ou des soins post-aigus
• Processus cartographie - Trajectoire d'une demande d'hébergement à domicile à partir du soutien à domicile
• Lettre (version française)
• Lettre (version anglaise) 

Guichet d'accueil SAD

On retrouve un guichet d'accueil du soutien à domicile dans chaque CLSC. L’équipe du guichet, composée d’infirmières cliniciennes aidées d’agentes administratives, reçoit, traite et analyse chaque demande reçue et s’assure de transmettre la demande à l'équipe d'intervenants appropriée.

L'analyse plus approfondie des besoins et des ressources requises se fait par un intervenant qui se rend à domicile pour définir, avec la collaboration de l'usager et de ses proches aidants, un plan de services individualisés qui peut nécessiter la participation d'organismes du milieu.

La demande peut provenir de l’usager ou de son proche aidant, de partenaires internes et externes. 

Trouvez les coordonnées de nos CLSC en consultant la page Nos installations. 

Évaluation des besoins et détermination des soins et des services requis 

L’évaluation globale des besoins se fait par un intervenant du soutien à domicile en collaboration avec l’usager et ses proches aidants afin de déterminer les facteurs de risque et de vulnérabilité permettant d’établir les besoins réels. Un plan de services individualisés déterminera les soins et services qui seront offerts autant par le soutien à domicile que par les organisme de la communauté.

Programme RASSURÉ

Le programme « Ressource dédiée à l’Accompagnement et au Soutien pour la Sécurité de l’Usager de Retour à domicile après un Épisode de soin » (RASSURÉ), permet aux ainés de retourner à domicile en toute sécurité après un épisode de soin à l’hôpital et d’éviter qu’on les réhospitalise.

Afin de faciliter ce retour à domicile, une visite d’une auxiliaire aux services de santé et sociaux (ASSS) est effectuée dans les 24 à 48 heures suivant le retour à la maison après une hospitalisation. L’auxiliaire soutient l’ainé dans son adaptation à son retour à domicile, l’aide à identifier ses besoins et voit à son bienêtre et à sa sécurité. Elle l’informe également des ressources disponibles dans la région et s’assure de la mise en place de services en effectuant les références appropriée

Pour être admissible à cette aide, l’ainé doit absolument avoir la capacité de retourner seul à domicile, ou de bénéficier de la présence d’un aidant naturel pour compenser ses incapacités, et avoir une référence de l’hôpital.

Cheminement de la demande de service

Les demandes de service doivent être dirigées vers l’accueil du soutien à domicile via un des deux formulaires suivants:

• Demande de service Programme RASSURÉ
• Une demande de service inter-établissements dûment remplie

Les professionnels de la santé peuvent consulter le dépliant sur ce programme afin de connaître les détails et les documents pertinents à joindre à la référence.

• RASSURÉ - Ressource dédiée à l'accompagnement et au soutien pour la sécurité de l'usager de retour à domicile après un épisode de soins (voir fiche de référence dans documents d'encadrement)

Pour en savoir plus, consultez la page Programme RASSURÉ

Équipe d'évaluation rapide (EER)

L’équipe d’évaluation rapide fait partie intégrante du Soutien à domicile. Cette équipe travaille en interdisciplinarité et est composée de différents types de professionnels (infirmière, travailleur social, intervenants en réadaptation) ayant comme mandat d’effectuer une première intervention auprès de l’usager à l’intérieur des 30 jours suivant la création de la demande de service. Les demandes qui sont dirigées vers cette équipe concernent principalement les personnes âgées en perte d’autonomie liée au vieillissement et celles atteintes de déficiences physiques.

Les objectifs principaux de l’EER sont :

• évaluer les besoins des usagers et des proches aidants – stabiliser la situation – et orienter vers les bonnes ressources et services;
• réduire les délais entre chaque étape du processus d’évaluation;
• soutenir avec une intensité accrue l’usager/famille dans les démarches.

Dans certains cas, lorsqu’une mise en place de service de longue durée est requise, l’EER transfère la demande de suivi clinique vers les autres intervenants du soutien à domicile.

Programme Évaluation-Intervention-Orientation (PEIO)

Le programme PEIO s’adresse à une clientèle dont l’état de santé est stable, mais pour laquelle le maintien ou le retour à domicile est fortement compromis. Les lits sont situés dans deux RPA dont une dans le secteur du Suroît et l'autre dans le secteur de Jardins-Roussillon. L’équipe de professionnels du PEIO est composée d’un travailleur social ou d'une travailleuse sociale, d’un technicien ou une technicienne en réadaptation physique (TRP) et d’un ou une ergothérapeute. Les soins et les services offerts permettent d’évaluer les besoins de l'usager, de favoriser une récupération optimale et de déterminer l’orientation des usagers vers le milieu de vie approprié à leur condition, ce qui inclut la possibilité qu’il puisse retourner dans son milieu de vie d’origine avec une mise en place de services adaptés à sa condition.

Les objectifs du PEIO sont :

• évaluer le profil d’autonomie de l’usager et identifier ses besoins dans une optique d’orientation vers le milieu de vie approprié;
• intervenir pour optimiser l'autonomie fonctionnelle de l’usager par l’application d’interventions ciblées, échelonnées sur une courte période de temps et visant à optimiser l’intégration et le maintien dans le milieu de vie projeté;
• orienter l’usager vers un milieu de vie correspondant à ses besoins, et ce, en fonction des résultats aux évaluations et interventions conduites lors du séjour au PEIO;
• la transition vers le milieu de vie identifié se fera en collaboration avec les autres services du soutien à domicile et de la communauté.

Coût pour l'usager 

Les 30 premiers jours du séjour au PEIO sont sans frais (gite et couvert). À partir de la 31^e journée, une contribution de 15 $ par jour sera facturée à l’usager.

Cheminement de la demande

Les demandes d’admission au PEIO doivent être acheminées via DSIE au guichet d’accès de soins post aigus (GASPA). Le formulaire de consentement ainsi que les documents complémentaires habituels doivent être annexés à la demande.

• Offre de service : Programme Évaluation-Intervention-Orientation (PEIO)
• Formulaire de référence - À venir 

Prix Inspiration 2019 : Le programme PEIO se démarque!

Le programme s'est vu décerné un Prix Inspiration dans la catéroge Des soins sur mesure. Bravo à toute l'équipe du PEIO du Suroît!

Unité cognitive transitoire

L’unité cognitive transitoire est située dans une résidence privée pour aînés dans le RLS du Suroit. Les soins et les services offerts dans cette unité sont prodigués par du personnel de la résidence (soins infirmiers et préposés aux bénéficiaires) en collaboration avec des intervenants et des auxiliaires en santé et services sociaux du SAD. Cette unité permet d’offrir un milieu de vie temporaire à des usagers qui présentent des troubles neurocognitifs majeurs associés ou non à des déficits moteurs et sensoriels. Ces usagers requièrent une intensité de service accrue ne pouvant être offerte dans le milieu de vie. Leur demande d’hébergement public doit être remplie.

Les objectifs principaux de l’unité cognitive sont:

• offrir un milieu de vie transitoire sécuritaire et adapté aux besoins des usagers occupant l’unité jusqu’à l’obtention d’une place en hébergement public;
• assurer le maintien des acquis des usagers pendant le séjour;
• mettre en place un plan d’intervention individualisé en fonction des besoins des usagers.

Cheminement de la demande

Les demandes doivent être envoyées à l’accueil du Soutien à domicile via la grille d’analyse. 

Téléchargez la grille d'analyse - À venir 

Frais de séjour à l’unité cognitive transitoire

Le coût pour l’usager est de 25 $ par jour, pour un maximum de 775 $ par mois.
Le CISSS de la Montérégie-Ouest assume la balance des frais associés au séjour.

Chèque emploi-service (CES)

Le chèque emploi service est une allocation financière accordée par le réseau de la santé et des services sociaux. Cette allocation est adressée à une personne qui a une condition de santé stable, ayant besoin d’aide de services à long terme et qui est en mesure d’assumer la gestion de ses services seule ou avec le soutien d’un proche. Cette allocation est attribuée par le Soutien à domicile qui a évalué les besoins de l’usager et établi un plan d’interventions comportant un nombre d’heures précis de services d’aide à domicile. Il appartient à l’usager d’identifier lui-même la personne qui lui prodiguera ces services.

Les services du CES comprennent l’assistance personnelle, comme l’aide au bain, l’aide à l’alimentation, l’habillement ainsi que l’aide domestique telles des tâches ménagères, la préparation de repas, la lessive et les courses.

Pour en savoir plus, consultez les publications : 
Brochure - Vous recevez de l'aide
Brochure - Vous fournissez un service d'aide à domicile
Responsabilités de l'usager et du travailleur quant au CES

Programme d'exonération financière pour les services d'aide domestique (PEFSAD)

Le Programme d’exonération financière pour les services d’aide domestique s’adresse aux personnes couvertes par le régime d’assurance maladie qui bénéficient des services d’une entreprise d’économie sociale en aide domestique reconnue par le ministère de la Santé et des Services sociaux.

Le programme offre une aide financière fixe ou variable. Celle-ci prend la forme d’une réduction du tarif horaire demandé par l’entreprise d’économie sociale pour fournir ces services

Les services d’aide domestique pour lesquels une personne reçoit une indemnité en vertu d’un régime public (ex. : Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail, Société de l’assurance automobile du Québec, Anciens Combattants Canada) ou en vertu d’un régime privé d’assurance ne sont pas admissibles au programme.

Cheminement de la demande

Pour qu'un usager puisse bénéficier de ce programme, acheminer une demande à l’accueil du soutien à domicile.

Soins post-aigus à domicile (SPAD)

Les soins post-aigus à domicile (SPAD) s’adressent à une clientèle nécessitant des services de physiothérapie suite à un séjour en unité de soins de réadaptation post-aigus ou un séjour hospitalier. 

Ces services permettent de réduire la durée moyenne de séjour aux unités de soins de réadaptation post-aigus ou en centre hospitalier et ainsi réduire l’attente pour obtenir des services de réadaptation dans ces unités. 

Par-dessus tout, ils répondent au besoin des usagers de retourner dans leur milieu de vie dès que possible, favorisant ainsi une plus grande autonomisation dans leur réadaptation.
Feuillet d'information SPAD

Services en hébergement temporaire, centres de jour, convalescence légère et répit

Les lits de soins post aigus et les mesures de répit (hébergement temporaire, centre de jour, etc.) sont accessibles à toutes les personnes qui répondent aux critères d’admission, que ce soit à la suite d’un épisode de soins aigus en milieu hospitalier ou à partir du domicile en complément de l’offre de service en place. C’est l’intervenant au dossier de l’usager (intervenant liaison, intervenant pivot, gestionnaire de cas) qui fait la démarche auprès de la ressource répondant le mieux aux besoins de l’usager, et ce, en collaboration avec ce dernier.

Pour plus d'information, voir dans les listes déroulantes ci-dessous :

Services d’hébergement temporaire

L’hébergement temporaire s’adresse principalement, mais non exclusivement, aux personnes âgées en perte d’autonomie et à leur réseau de soutien. Ce programme a pour objectif de favoriser le maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie, en offrant un soutien sous forme de répit ou de gardiennage à leur famille et leurs proches qui en assument la prise en charge à domicile.

Le répit fait référence à des situations prévues et se fait habituellement sur une base planifiée.

Le dépannage fait référence à un objectif de suppléer à une incapacité temporaire du réseau de soutien et de permettre la stabilisation de l’environnement de la personne dépendante.

Outre de permettre d’offrir temporairement un milieu de vie substitut, le milieu qui accueille une personne en hébergement temporaire (centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), ressources non institutionnelles (RNI) ou résidences privées pour aînés (RPA)) rend accessible à cette dernière une partie de la gamme de services dispensés dans ce milieu (ex. : soins infirmiers et d’assistance, accompagnement, surveillance, repas, etc.).

Pour en savoir plus, consultez la page Services d’hébergement temporaire.

Services en centres de jour

Les activités des centres de jour ont lieu à l’intérieur des centres d’hébergement, mais s’adressent aux usagers à domicile. Elles s’adressent également aux proches aidants de ces personnes qui nécessitent soutien, conseils ou répit pour poursuivre leur rôle.

Les activités visent à améliorer ou à maintenir l’autonomie des personnes et, dans certains cas, à ralentir la progression d’une maladie dégénérative.

Des activités thérapeutiques et de l’aide aux adultes en perte d’autonomie physique, psychologique ou sociale sont offertes par l'intermédiaire de services de transport, de repas, de soins de santé, de réadaptation physique et de soutien psychosocial.

Consultez le Règlement sur les critères d'accès en centre de jour à la Direction du programme Soutien à l'autonomie des personnes âgées (DPSAPA). (Nouvelle version à venir)

Pour en savoir plus, consultez la page Services d’hébergement temporaire.

Services de convalescence légère

Ce type de service consiste en des mesures de soutien et d’assistance offertes en milieu de vie (CHSLD, RNI, RPA) temporaire, qui permettent à une personne adulte de récupérer son autonomie à la suite d’un épisode d’hospitalisation ou d’une détérioration de son état à domicile.

Les lits de convalescence légère peuvent également permettre d’éviter le recours à l’urgence et de diminuer la durée des séjours hospitaliers.

Les services offerts dans ces lits le sont par les ressources du milieu ou par le soutien à domicile dépendamment des besoins et des ententes établies.

Gestion de cas

• Lignes directrices de la gestion de cas
• Dépliant - Gestion de cas
• Brochure - Case Management

Je travaille au SAD

• Remplir un plan de services individualisés (à venir)
• Outils de cheminement clinique informatisés – Faire une demande de matériel (à venir)
• OEMC SMAF (à venir)
• Lignes directrices OEMC SMAF du MSSS (à venir)
• Guide de priorisation pour les disciplines en SAD (à venir)

Proches aidants

• Lien vers le site web GPS du proche aidant
• Le Guide de Parcours et de Soutien du proche aidant

Informations et documents de référence sur le soutien à domicile

• CLI-60530 Consentement à l'évaluation des besoins - Programme soutien à domicile
• CLI-60530A Consentement à l'évaluation des besoins - Programme soutien à domicile (version anglaise)
• Feuillet aide-mémoire pour usagers du service de soutien à domicile
• Feuillet aide-mémoire pour usagers du service de soutien à domicile (version anglaise)
• Trucs et conseils pour les aînés : manger sainement, maintenir une routine et demeurer actif durant la pandémie de la COVID-19
• Cheminement des nouvelles demandes en SAD (à venir)
• Liste des RPA (à venir)
• Marche à suivre lors d’un transfert ou déménagement (à venir)
• Programme quadriporteur (à venir)
• Annulation d’un service d’aide à domicile par l’usager (à venir)