Soutien à domicile (SAD)

Définition

Notre mission est de favoriser le maintien des individus dans leur milieu de vie naturel, que ce soit : 

• À domicile;
• En résidences privées pour aînés (RPA);
• En ressources intermédiaires ou de type familial (RI-RTF). Le SAD travaille en complémentarité avec les intervenants de l'équipe RI-RTF. Pour en savoir plus, consultez la page RI-RTF-RPA.

Des services de soutien à domicile mis en place de manière précoce favorisent l'autonomie des personnes vulnérables afin qu'elles puissent demeurer dans leur milieu de vie le plus longtemps possible.

Les intervenants du soutien à domicile appliquent une approche de partenariat qui contribue à ce que l'expérience vécue par l'usager et ses proches respecte ses attentes, ses besoins et favorise son autodétermination. Ils travaillent en étroite collaboration avec les partenaires de la communauté afin d'offrir des services diversifiés répondant aux besoins de l'usager.

Définition et programme SAD

L’évaluation globale des besoins se fait par un intervenant du soutien à domicile en collaboration avec la personne usagère et ses personnes proches aidantes (PPA) afin de déterminer les facteurs de risque et de vulnérabilité permettant d’établir les besoins réels. Un plan d’intervention déterminera les soins et services qui seront offerts autant par le soutien à domicile que par les organismes de la communauté.

• Programme SAD (à venir)
• Guide d'utilisation - Outils complémentaires à la priorisation des demandes de soutien à domicile

Services d'aide à domicile

Les services d’aide à domicile sont les soins et services qui visent à soutenir l’usager dans les activités de la vie courante. Ils sont offerts au domicile de l’usager par l’établissement ou par les partenaires de sa communauté. Ils comprennent plusieurs types de services, soit les services d’assistance personnelle, les services d’aide aux AVD, les services de soutien civique, d’assistance à l’apprentissage et d’appui aux tâches familiales, ainsi que les autres services d’aide à domicile complémentaires.

Les prestataires de services d'aide à domicile peuvent être : 

• L'établissement (ASSS/PAB)
• Un organisme d’aide à domicile (une entreprise d'économie sociale en aide à domicile (EÉSAD), une entreprise privée, un organisme communautaire, etc.)
• Une RPA
• Un travailleur engagé de gré à gré dans le cadre de la modalité de l’allocation directe (AD)/chèque emploi-service (CES)

ASSS RASSURÉ

Le programme « Ressource dédiée à l’Accompagnement et au Soutien pour la Sécurité de l’Usager de Retour à domicile après un Épisode de soin » (RASSURÉ) permet aux aînés de retourner à domicile en toute sécurité après un épisode de soin à l’hôpital et d’éviter qu’on les réhospitalise.

Pour en savoir plus, consultez la page Programme RASSURÉ.

ASSS DÉSIGNÉ

• Processus ASSS désigné
• Processus implication de l'auxiliaire de santé et services sociaux désigné (PRC-DSSADG-10001)
• Demande de service - ASSS désigné (CLI-60407)
• Vérification annuelle du guide aux soins d'hygiène par l'ASSS désigné (CLI-60409)

Chèque emploi-service (CES)

L’allocation directe/chèque emploi-service (CES) est une modalité de prestation de services de soutien à domicile pouvant, dans certains contextes, être choisie par l’usager et l’intervenant. Cette modalité permet à l’usager de sélectionner et d’employer le travailleur de son choix qui dispensera certains de ses services de soutien à domicile, dans le respect de certaines balises. Cette modalité vise à prévenir l’épuisement des proches de l’usager et soutenir l’usager ou la personne proche aidante (PPA) dans son rôle d’employeur en simplifiant les tâches administratives liées à la paie. Cette personne est considérée comme un travailleur domestique au sens de la Commission des normes et de l’équité de la santé et de la sécurité du travail (CNESST).

• Capsule 1 - Feuillet d'information
• Capsule 2 - Aide-mémoire administratif CES
• Capsule 3 - Grille de répartition

Nouveautés et mises à jour : 

• Capsule 2 - Aide-mémoire administratifs CES  (mises à jour 2025-03)

• Feuillet d'information pour les intervenants - Allocation directe/Chèque emploi-service
• Aide-mémoire administratif Chèque emploi service
• Gabarit - Grille de répartition hebdomadaire des heures CES
• Processus - Trajectoire régulière du chèque emploi-service - Allocation directe attribuée par le soutien à domicile
• Processus - Trajectoire urgente du chèque emploi-service - Allocation directe attribuée par le soutien à domicile 
• Gabarit - Lettre CES usagers (version française)
• Gabarit - Lettre CES usagers (version anglaise)

Hébergement à domicile (HAD)

L’hébergement à domicile (HAD) désigne une intensité de services pour un usager en perte d’autonomie physique et/ou cognitive significative. Il inclut des soins et des services liés à la surveillance et à l’aide aux différentes activités de la vie quotidienne et domestique. Cet usager est en attente d’un hébergement de longue durée ou bien il reçoit des soins de fin de vie à la maison. Ce type de service est offert en continu pour une période minimale de 5 heures par jour et une période maximale de 12 heures par jour.

• Feuillet d'information pour les intervenants - Service d'hébergement à domicile
• Aide-mémoire administratif - Liste des alternatives à valider avant de procéder à une demande d'hébergement à domicile
• Processus cartographie - Trajectoire d'une demande d'hébergement à domicile à partir du centre hospitalier ou des soins post-aigus
• Processus cartographie - Trajectoire d'une demande d'hébergement à domicile à partir du soutien à domicile
• Gabarit de lettre - Hébergement à domicile (version française)
• Gabarit de lettre - Hébergement à domicile (version anglaise) 

Services achetés en RPA

Un service acheté en résidence privée pour aînés (RPA) se traduit par un soin ou un service donné à un usager du soutien à domicile par l’exploitant de la RPA. Suite à l’évaluation des besoins de l’usager par un professionnel du soutien à domicile (SAD), la modalité du service acheté peut être choisie si l’usager ou la personne proche aidante (PPA), l’exploitant de la RPA et l’intervenant conviennent que c’est la meilleure modalité pour répondre aux besoins de l’usager. Une entente d’achat de services est par la suite conclue entre l’exploitant de la RPA et le CISSS de Montérégie-Ouest afin que l’exploitant rende le soin ou le service requis à l’usager.  

• Capsule 1 - Feuillet d'information
• Capsule 2 - La grille de services
• Capsule 3 - La grille de services à compléter et l'entente d'achat de services
• Capsule 4 - La période de transition

• Feuillet d'information pour les intervenants - Services achetés en RPA
• Gabarit - Grille de services RPA
• Formulaire - Intensification de services SAD
• Aide à la saisie - Formulaire - Intensification de services SAD
• Processus - Trajectoire régulière pour les services achetés à partir du soutien à domicile (SAD) 
• Processus - Trajectoire pour les demandes urgentes de services achetés à partir d’un centre hospitalier ou d’un centre de réadaptation
• Gabarit - Lettre services achetés usagers (version française)
• Gabarit - Lettre services achetés usagers (version anglaise)

Programme d'allocation personnalisée en RPA

Le programme d’allocation personnalisée en RPA vise à maintenir à domicile les personnes âgées ayant un profil de 10 à 14, vivant dans une RPA de catégorie 3 ou 4 ou dans une unité de soins de moins de 30 personnes. Les allocations sont déterminées en fonction d’une grille de services avec un taux horaire prédéterminé. Le principe est similaire aux achats de services en RPA, en ce sens qu’une entente est signée entre le prestataire de services RPA et le CISSS de la Montérégie-Ouest.

Critères d’admissibilité

Résidences privées pour aînés admissibles :

• RPA certifiées de catégorie 3 ou 4 de 30 unités ou moins
• RPA certifiées avec une unité de soins de 30 unités ou moins

Usagers admissibles à la mesure :

• Profil Iso-smaf de 10 à 14
• Nécessitant de l’assistance pour les activités de la vie quotidienne

• Gabarit - Grille de services du programme allocation personnalisée en RPA

Organismes de répit

Services sociaux et communautaires

Pour en savoir plus, consultez la page : https://www.211qc.ca/

Programme d'exonération financière

Le Programme d’exonération financière pour les services d’aide domestique s’adresse aux personnes couvertes par le régime d’assurance maladie qui bénéficient des services d’une entreprise d’économie sociale en aide domestique reconnue par le ministère de la Santé et des Services sociaux. Le programme offre une aide financière fixe ou variable. Celle-ci prend la forme d’une réduction du tarif horaire demandé par l’entreprise d’économie sociale pour fournir ces services. Les services d’aide domestique pour lesquels une personne reçoit une indemnité en vertu d’un régime public (ex. : Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail, Société de l’assurance automobile du Québec, Anciens Combattants Canada) ou en vertu d’un régime privé d’assurance ne sont pas admissibles au programme. 

Cheminement de la demande

Pour qu'un usager puisse bénéfécier de ce programme, acheminer une demande au Guichet d'accès aux services de soutien à l'autonomie.

Services en hébergement temporaire, centres de jour, convalescence légère et répit

Les lits de soins post-aigus et les mesures de répit (hébergement temporaire, centre de jour, etc.) sont accessibles à toutes les personnes qui répondent aux critères d’admission, que ce soit à la suite d’un épisode de soins aigus en milieu hospitalier ou à partir du domicile en complément de l’offre de service en place. C’est l’intervenant au dossier de l’usager (intervenant liaison, intervenant pivot, gestionnaire de cas) qui fait la démarche auprès de la ressource répondant le mieux aux besoins de l’usager, et ce, en collaboration avec ce dernier.

Pour plus d'information, consulter les autres services ci-bas.

Services d’hébergement temporaire

L’hébergement temporaire s’adresse principalement, mais non exclusivement, aux personnes âgées en perte d’autonomie et à leur réseau de soutien. Ce programme a pour objectif de favoriser le maintien à domicile des personnes en perte d’autonomie, en offrant un soutien sous forme de répit ou de gardiennage à leur famille et leurs proches qui en assument la prise en charge à domicile. 

Outre de permettre d’offrir temporairement un milieu de vie substitut qui accueille une personne en hébergement temporaire (centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), ressources non institutionnelles (RNI) ou résidences privées pour aînés (RPA)) rend accessible à cette dernière une partie de la gamme de services dispensés dans ce milieu (ex. : soins infirmiers et d’assistance, accompagnement, surveillance, repas, etc.). Ce service s’offre habituellement sur une base planifiée avec l’intervenant pivot.  

Pour en savoir plus, consultez la page Services d’hébergement temporaire.

Services en centres de jour

Les activités des centres de jour ont lieu à l’intérieur des centres d’hébergement, mais s’adressent aux usagers à domicile. Elles s’adressent également aux proches aidants de ces personnes qui nécessitent soutien, conseils ou répit pour poursuivre leur rôle.

Les activités visent à améliorer ou à maintenir l’autonomie des personnes et, dans certains cas, à ralentir la progression d’une maladie dégénérative.

Des activités thérapeutiques et de l’aide aux adultes en perte d’autonomie physique, psychologique ou sociale sont offertes par l'intermédiaire de services de transport, de repas, de soins de santé, de réadaptation physique et de soutien psychosocial.

Consultez le Règlement sur les critères d'accès en centre de jour à la Direction du programme Soutien à l'autonomie des personnes âgées (DPSAPA). (Nouvelle version à venir)

Pour en savoir plus, consultez la page Services d’hébergement temporaire.

Équipes soins infirmiers

L'offre de services en soins infirmiers en soutien à domicile vise à permettre aux personnes âgées et aux personnes ayant des besoins spécifiques de rester chez elles le plus longtemps possible et d’éviter les recours inutiles à l’hospitalisation permettant de prévenir les complications chez cette clientèle vulnérable. En fonction des besoins des usagers correspondant aux critères du programme SAD, l’équipe de soins infirmiers du soutien à domicile offre : 

• Feuillet à venir

Soins intensifs à domicile (SIAD)

• SIAD VS 
• SIAD Suroît
• CLI-60451 Référence soins intensifs à domicile
• Feuillet d'information soins intensifs à domicile
• OIPI-947 Oxygénothérapie de courte durée - Soins intensifs à domicile (SIAD)

Services de soins infirmiers 24/7

Afin de répondre aux situations d’urgences particulières pouvant se présenter, le SAD s’assure que les services de soins infirmiers sont accessibles aux usagers connus des services de SAD en tout temps (24 heures par jour, 7 jours sur 7), par la mise en place d’une couverture de garde. 

Équipes psychosociales

Les équipes psychosociales du SAD comprennent plusieurs intervenants de champs d’exercice complémentaires permettant ainsi une meilleure réponse aux besoins psychosociaux et psychoéducatifs, tels que: travailleurs sociaux, techniciens en travail social, agents de relations humaines, psychoéducateurs et éducateurs spécialisés. Le but des interventions est d’atteindre un équilibre entre les besoins de la personne usagère et de ses proches et la capacité de l’environnement à répondre à ces besoins. 

En fonction des besoins des usagers correspondant aux critères du programme SAD, les intervenants psychosociaux peuvent être sollicités pour des motifs tels que des situations de handicap liées à : 

• Un besoin de soutien concernant les mécanismes de protection juridiques (incluant l’évaluation pour l’ouverture ou la réévaluation d’une mesure de représentation) 
• Un besoin de soutien dans le processus de différentes transitions de vie de la personne usagère (deuil, perte d’autonomie, changement de milieux de vie, etc) 
• Une situation de maltraitance 
• Des problèmes socio-économiques ayant un impact sur le maintien à domicile 
• Des enjeux liés à la santé mentale fragile ou au risque suicidaire 

En fonction des besoins des usagers correspondant aux critères du programme SAD, les intervenants en psychoéducation peuvent être sollicités pour des motifs tels que des situations de handicap liées à :

• Des comportements problématiques susceptibles d’avoir des conséquences importantes sur l’intégrité de la personne usagère ou ses proches
• Des habiletés sociales ou relationnelles (ex: fonctionnement en groupe, retrait social, etc.)
• Des capacités de gestion des émotions ou de résolution de problèmes
• La motivation, la participation, la collaboration ou l’engagement de la personne usagère.  

Équipes de réadaptation 

Les équipes de réadaptation du SAD regroupent des ergothérapeutes, des professionnels de la physiothérapie (physiothérapeutes et technologues en physiothérapie) et des kinésiologues. Le but des interventions en ergothérapie est d’amener la personne usagère souffrant d’un dysfonctionnement physique ou mental à un niveau d’autonomie fonctionnelle optimale lui permettant un maintien à domicile. 

 Les interventions en physiothérapie visent à permettre à la personne usagère de retrouver le maximum de ses capacités physiques selon sa condition et son potentiel de récupération afin qu’elle puisse réaliser ses activités quotidiennes et ainsi demeurer à domicile.  Le kinésiologue vient compléter l’équipe par des interventions visant notamment à prévenir le déconditionnement, maintenir et développer des capacités physiques favorisant le maintien à domicile. 

• Motifs de références (À venir)

Soins post-aigus à domicile (SPAD)

Les soins post-aigus à domicile (SPAD) s’adressent à une clientèle nécessitant des services de physiothérapie suite à un séjour en unité de soins de réadaptation post-aigus ou un séjour hospitalier. Ces services permettent de réduire la durée moyenne de séjour aux unités de soins de réadaptation post-aigus ou en centre hospitalier et ainsi réduire l’attente pour obtenir des services de réadaptation dans ces unités. Par-dessus tout, ils répondent au besoin des usagers de retourner dans leur milieu de vie dès que possible, favorisant ainsi une plus grande autonomisation dans leur réadaptation. 

Documents

• Feuillet - Soins post-aigus à domicile (en français)

Équipes d'inhalothérapie

Le but des interventions en inhalothérapie à domicile est de maintenir, rétablir ou assister la fonction des voies respiratoires par l’utilisation d’un respirateur artificiel ou de tout autre appareil d’oxygénation ou par l’administration de médicaments par les voies respiratoires favorisant le maintien à domicile. 

Les inhalothérapeutes sont aussi appelés à collaborer avec l’équipe médicale pour l’évaluation diagnostique des troubles respiratoires e l'évaluation de l’état cardiorespiratoire de la personne usagère avant, pendant et après un traitement. 

Documents

• RSI-6035 ANNEXE I Fréquence du suivi en inhalothérapeute à domicile SAD (2024-05)

Équipes de nutrition clinique

L’équipe de nutrition clinique au SAD est composée de nutritionnistes dont le but des interventions est de maintenir, rétablir ou améliorer l’état nutritionnel, la santé et la qualité de vie de la personne usagère afin d’assurer son maintien à domicile. Elles procèdent à l’évaluation de l’état nutritionnel, déterminent un plan de traitement nutritionnel, incluant la voie d’alimentation appropriée, surveillent l’état nutritionnel et font les ajustements nécessaires selon la condition de la personne usagère et sa réponse au traitement.  

Équipes de soins palliatifs et de fin de vie 

Pour en savoir plus, consultez la page Les soins palliatifs et de fin de vie (SPFV)

Documents

• Remplir un plan de services individualisés (à venir)
• Outils de cheminement clinique informatisés – Faire une demande de matériel (à venir)
• OEMC SMAF (à venir)
• Lignes directrices OEMC SMAF du MSSS 

Informations pertinentes

Pour en savoir plus, consultez la page Proche aidance ou Référence aidance Québec

• Lien vers le site web GPS du proche aidant
• Feuillet à l'intention des personnes proches aidantes (en français)
• Feuillet à l'intention des personnes proches aidantes (en anglais)

Contacter le Guichet d'accès aux services de soutien à l'autonomie

Pour en savoir plus, consultez la page Guichet d'accès aux services de soutien à l'autonomie

Où nous trouver

Trouvez les coordonnées de nos CLSC en consultant la page Nos installations

Formulaires cliniques

• CLI-60530 Consentement à l'évaluation des besoins - Programme soutien à domicile (en français)
• CLI-60530A Consentement à l'évaluation des besoins - Programme soutien à domicile (en anglais)

Dépliants 

• Feuillet aide-mémoire pour usagers du service de soutien à domicile (en français)
• Feuillet aide-mémoire pour usagers du service de soutien à domicile (en anglais)

Crédit d'impôt des aînés

• Information sur le crédit d'impôt pour maintien à domicile des aînés