Réseaux intégrés de services de proximité
Composé de différentes équipes qui assurent une vigie de la clientèle de 75 ans et plus de notre territoire. L’objectif principal est de tout mettre en oeuvre pour les aider à demeurer à domicile le plus longtemps possible de façon sécuritaire, tout en favorisant leur qualité de vie.
Intervenants réseaux
Les intervenants réseaux sont des professionnels de première ligne déployés dans nos urgences afin de repérer rapidement la clientèle vulnérable qui se présente et de l’orienter vers le bon endroit lorsque le plateau technique de l’hôpital n’est pas requis.
Le projet « Intervenant réseau » fait partie des bonnes pratiques à mettre en place qui découlent de la politique ministérielle Chez moi, c’est mon choix. Dans ce contexte, il s’avère primordial que toutes les interventions requises par les différents professionnels puissent s’amorcer rapidement dans la trajectoire de soins de la personne âgée, et ce, dès la salle d’urgence, dans le but d’éviter le déconditionnement, d’éviter de prolonger la durée de séjour hospitalier au-delà du requis et de favoriser le retour dans le milieu de vie antérieur le plus rapidement possible, afin d’éviter ou de réduire le nombre d’usagers en statut niveau de soins alternatifs sur les étages.
Les objectifs principaux des intervenants réseaux
- Repérer les usagers vulnérables (non connus du soutien à domicile) afin de connaître leurs besoins et de les informer des services offerts tant dans la communauté par les différents partenaires que par le Soutien à domicile (SAD) des CLSC;
- Procéder à une évaluation gériatrique pour déterminer les besoins, les enjeux et les obstacles pouvant entraver le congé et le retour en milieu de vie;
- Favoriser une meilleure coordination entre le milieu hospitalier, les services de première ligne et les services communautaires;
- Éviter les hospitalisations, dès l’urgence, lorsque le plateau technique de l’hôpital n’est pas requis;
- Amorcer une planification de congé précoce de la clientèle 75 ans et plus en favorisant les interventions rapides, et ce, autant pour la personne âgée que pour les proches aidants avec l’équipe multidisciplinaire de l’urgence.
Pour plus d'information, veuillez vous référer aux documents
PRC-DSSADG-10002 - Service de soutien à domicile à l'urgence pour les personnes vulnérables de 75 ans et plus
PRC-DSSADG-10002 - Annexe I - Trajectoire de la planification précoce et conjointe du congé des personnes vulnérables de 75 ans et plus à l'urgence
RSIPA
Consultez la page : RSIPA
Chez moi, c'est mon choix
Chez moi, c’est mon choix est un projet de repérage effectué dans la communauté du CISSS de la Montérégie-Ouest auprès de la clientèle âgée de 75 ans et plus. Le repérage s’effectue via un questionnaire court et simple qui se nomme PRISMA-7 (disponible dans la section Repérage PRISMA-7). Il est remis à travers des activités de promotion avec les organismes communautaires, CLSC, résidences privées pour aînés et lors des visites médicales des usagers.
Il y a deux équipes dédiées au repérage au CISSS de la Montérégie-Ouest. Une effectue le suivi du repérage pour le secteur Haut-St-Laurent (HSL), Jardins-Roussillon (JR) (CLSC Châteauguay, CLSC Jardin-du-Québec, CLSC Kateri) et une deuxième équipe pour les secteurs de Valleyfield et de Vaudreuil-Soulanges.
Chaque équipe est composée de professionnels du Soutien à domicile (SAD) qui travaillent en collaboration avec une équipe de bénévoles. Les bénévoles ont reçu une formation spécifique à la personne âgée ainsi que sur les différentes ressources offertes dans la communauté. Le premier contact s’effectue via un suivi téléphonique auprès de la clientèle ayant répondu à certains critères. Les équipes se rencontrent minimalement deux fois par mois.
Les équipes communiquent avec l’ensemble des usagers non connus des services du soutien à domicile (SAD) ayant obtenu un résultat positif au PRISMA-7 (4 « oui » et plus). Les usagers hébergés en CHSLD et en RI ne sont pas contactés puisqu’ils sont déjà pris en charge par le Réseau de Santé et des services sociaux.
Une collecte de données plus approfondie de certains facteurs de risque est effectuée lors de l’appel téléphonique par l’équipe de repérage. Les usagers sont informés des services disponibles dans la communauté, dirigés au besoin vers le soutien à domicile, et dans certains cas, une relance téléphonique est effectuée SIX (6) mois après le premier appel afin de s’assurer qu’il n’y a pas de changement dans la condition de l’usager.
Des données spécifiques sont suivies de façon périodique pour l’ensemble de l’organisation afin de faire le portrait et suivi de l’impact de cette initiative.
Repérage PRISMA-7
Ce questionnaire court et simple s’adresse aux personnes de 75 ans et plus et permet, dans une optique de prévention, de cibler d’éventuels besoins, d’informer des ressources disponibles dans la communauté et, au besoin, référer au soutien à domicile du CLSC. Tout est mis en oeuvre afin de permettre de demeurer à domicile le plus longtemps possible.
Le questionnaire peut être complété par la personne de 75 ans et plus elle-même ou, si celle-ci le désire, elle peut être assistée de son aidant, d’un intervenant, d’un bénévole ou de toute autre personne.
Le questionnaires est inclus dans le dépliant Chez moi, c'est mon choix! Repérage auprès des aînés - Pour mieux vous guider
Dépliant (français) - Pour impression à l'externe
Dépliant (anglais) - Pour impression à l'externe
Partenaires
Le CISSS de la Montérégie-Ouest assure la promotion du repérage Chez moi, c’est mon choix avec l’aide de plusieurs partenaires dans sa communauté. En effet, ce sont grâce à nos différents partenaires qui distribuent le dépliant-questionnaire auprès de la clientèle cible lors de leurs activités et qui retournent les formulaires aux équipes de repérage selon la modalité entendue avec le Soutien à l’autonomie des personnes âgées (SAPA) que nous sommes en mesure de déployer cette initiative.
Nous retrouvons parmi nos partenaires : les groupes de médecine familiale (GMF), les urgences, les résidences privées pour aînés (RPA), les entreprises d’Économie sociale d’aide à domicile (EÉSAD), les organismes communautaires, les pharmacies communautaires, les services de police et les pompiers, pour ne nommer que ceux-ci.
Bénévoles
Les équipes de repérage sont composées de professionnels du Soutien à domicile (SAD) qui travaillent en collaboration avec des équipes de bénévoles.
La participation des bénévoles est essentielle au bon fonctionnement de notre organisation. Vous aimeriez vous joindre aux équipes de repérage en tant que bénévole? Écrivez-nous à reperagecmcmc@ssss.gouv.qc.ca.
Pour en savoir plus sur le bénévolat au CISSS de la Montérégie-Ouest :
Documentation et sites pertinents
- Dépliant (français) - Pour impression à l'externe
- Dépliant (anglais) - Pour impression à l'externe
- Questions - Réponses
- Bilan annuel 2023-2024 - Chez moi, c'est mon choix
- Site Web : www.reperagecmcmc.ca
Pour communiquer avec les équipes de repérage à reperagecmcmc@ssss.gouv.qc.ca.