Plan de sécurité des usagers 2022-2023

Cette page vous informe des mécanismes présents afin d’assurer la sécurité des usagers. Le plan de sécurité est une pratique organisationnelle requise (POR) d’Agrément Canada et s‘inscrit dans l’axe Qualité/Sécurité, soit l’un des 6 axes sous lesquels s’articulent les objectifs prioritaires du CISSSMO.

Pourquoi un plan de sécurité? 

Pour vous donner accès à un document évolutif permettant d’avoir une vue d’ensemble sur :

• La perception des intervenants, gestionnaires, médecins, usagers et certaines instances du CISSSMO concernant la sécurité des usagers;
• L’avancement des travaux visant à réduire les principaux risques encourus incluant les objectifs à atteindre;
• Les différents mécanismes déployés au CISSSMO pour mesurer la sécurité des usagers et la rehausser. 

La sécurité des usagers

Ce qu’en pensent le CISSSMO et ses usagers…

Un sondage mené en juin et en juillet 2022 ainsi que des échanges avec différentes instances du CISSSMO (Comité des usagers du centre intégré (CUCI), Comité exécutif du conseil multidisciplinaire (CECM), Comité exécutif du conseil des infirmières et infirmiers (CECII) et Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) ont permis de recueillir les perceptions sur la sécurité des usagers.  

• 36% des répondants ont identifié les chutes comme étant le risque plus important actuellement suivi des erreurs liées à la médication à 29%;
• Les enjeux de communication (15%) et l’atteinte à l’intégrité des usagers (13%) suivent.

La bonne nouvelle? Nous travaillons activement à mettre en place différents filets de sécurité relativement à ces enjeux.

La sécurité et les chutes

Ce qu’en pensent le CISSSMO et ses usagers :

• Le sondage révèle que l’amélioration des aménagements préventifs afin d’éviter les chutes est la priorité d’action des répondants (22%).
• Agir sur les risques liés aux effets secondaires de la médication causant des chutes et sur le défaut d’accompagner un usager nécessitant de l’assistance suivent (19%).

Ce qu’en pense le Comité exécutif du conseil multidisciplinaire (CECM) du CISSSMO :

• Les lieux ne sont pas toujours accessibles aux personnes en fauteuil roulant ex : bouton d’ascenseur trop haut. 
• Il y a beaucoup de planchers glissants dans les installations et en hiver l’eau accumulée cause des chutes. Il manque de tapis à l’entrée des installations. 
• On remarque encore beaucoup d’obstacles dans les couloirs des CHSLD et des hôpitaux.
• Davantage de disponibilités des aides techniques serait un bon filet de sécurité. 

Ce qu’en pense le comité exécutif du conseil des infirmières (CECI) du CISSSMO :

• Il manque d’accès aux personnes à mobilité réduite notamment en hébergement en dépendance. Cela entraîne des risques de chute.
• Le dépistage du risque de chute se fait bien, mais la mise en place des moyens pour éviter les chutes ensuite est un gros défi en CHSLD en raison des facteurs environnementaux et du manque de personnel. 
• Nous manquons de physiothérapeutes et d’ergothérapeutes pour bien évaluer les usagers à risque de chute. 
• Aux urgences, les couloirs sont encombrés, les usagers pas suffisamment mobilisés et les civières et fauteuils gériatriques sont désuets ce qui accroit les risques de chute. 

Ce qu’en pense le comité des usagers du centre intégré (CUCI) :

• Il demeure difficile pour les usagers de venir à leurs rendez-vous en hiver en raison de l’entretien extérieur des installations. 
• Nous remarquons beaucoup de couloirs encombrés en CHSLD.

Le saviez-vous? Les chutes représentaient 42% des déclarations d’incident-accident durant l’année financière 2021-2022, soit le type d’événement indésirable le plus fréquent.

Parmi nos filets de sécurité

• Déploiement et promotion de trois procédures de prévention des chutes pour les usagers (en fonction des secteurs d’activité) ainsi que des outils de dépistage, d’évaluation et de communication (affiches, dépliants, vidéo).
• Suivi étroit des chutes avec conséquences à chaque période financière.
• Audits réalisés deux fois par année pour mesurer la conformité au processus et des plans d’actions sont mis en place lorsque requis.
• Rédaction en cours d’une procédure en ressources intermédiaires et ressources de type familiales (RI-RTF) et résidences à assistance continue (RAC).

Consultez la page intranet Prévention des chutes pour accéder à tous les outils cliniques et de communication.

La sécurité et la gestion des médicaments

Ce qu’en pensent le CISSSMO et ses usagers :

• Les répondants au sondage soulèvent être préoccupés en premier lieu par les erreurs d’administration de la médication aux mauvais usagers (30%). 
• Les erreurs dans la préparation de la médication à la pharmacie (interne ou communautaire) (11%), l’horaire non respecté d’administration de la médication (11%) et les erreurs de dosage (10%) suivent dans les préoccupations des répondants.

Ce qu’en pense le Comité exécutif du conseil multidisciplinaire (CECM) du CISSSMO :

• Il demeure important de rester vigilant auprès des usagers en mesure de se médicamenter seuls afin de s’assurer qu’ils n’oublient pas.  
• La vigilance est de mise avec le mouvement de personnel, puisque cela ajoute des enjeux afin de bien connaitre les usagers et leur médication, ceci est particulièrement présent en résidence à assistance continue. 
• Le bilan comparatif des médicaments à la sortie des hôpitaux demeure fragile. Les usagers peuvent demeurer confus dans leur médication et opter, sans le vouloir, pour une combinaison de médicaments nuisible. 
• Nous aurions avantage à bien enseigner à nos usagers diabétiques la prise d’insuline. 
• Sensibiliser davantage les pharmacies communautaires à ne pas donner toute la prescription d’un coup à un usager en sevrage serait un filet de sécurité utile. 

Ce qu’en pense le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) du CISSSMO :

• Nous devons être vigilants afin que l’écriture des médecins soit lisible sur les prescriptions et qu’aucune abréviation dangereuse ne soit utilisée.
• Accélérer le rythme pour que les prescriptions arrivent plus rapidement à la pharmacie et afin d’effectuer un bilan comparatif des médicaments protégerait encore mieux les usagers. 

Ce qu’en pense le comité exécutif du conseil des infirmières (CECI) du CISSSMO :

• Nous avons encore trop d’oublis d’administration de la médication dans nos milieux de vie et en milieu hospitalier. 
• Pour protéger davantage nos usagers en CHSLD notamment parce que beaucoup d’infirmières proviennent d’agences et connaissent peu les usagers, nous devrions faire plus systématiquement la double identification des usagers.
• On doit faire preuve de plus de vigilance dans la retranscription des FADM. Trop d’erreurs s’y glissent. 

Ce qu’en pense le comité des usagers du centre intégré (CUCI) :

• Ce qui nous inquiète c’est qu’il y ait une surutilisation des médicaments PRN dans certains secteurs afin de garder les usagers calmes. 
• C’est positif de former les ressources (RI-RTF) à la Loi 90 pour la médication, mais c’est important de toutes les joindre. 
• Le bilan comparatif des médicaments n’est pas toujours optimal. 

Le saviez-vous? Les erreurs de médicaments et de traitement représentaient 22% des déclarations d’incident-accident durant l’année financière 2021-2022.

Parmi nos filets de sécurité

Afin de surveiller de près les éléments soulevés par ce sondage, des statistiques sur les incidents-accidents relatifs à la gestion des médicaments sont produites à chaque période financière et utilisée par les directions cliniques pour analyser les différentes situations et adopter des filets de sécurité adaptés à celles-ci. Voici d’autres mécanismes mis en place pour répondre aux enjeux de la gestion des médicaments :

Bilan comparatif des médicaments (BCM)

• Afin d’offrir le meilleur schéma thérapeutique possible quant à la médication prise par les usagers, des équipes sont déployées dans les urgences et unités de soins pour se pencher, dès l’admission d’un usager, sur les médicaments pris avant l’admission afin que les médicaments prescrits à l’hôpital concordent avec ce que l’usager prenait avant son arrivée et vice-versa. 
• Pour améliorer les pratiques de BCM, des processus, feuilles de route, aide-mémoire et formations sont adaptés aux différents secteurs d’activité afin de rendre le BCM le plus concret possible. 
• Les ajustements sont faits à différents outils afin que le BCM puisse être documenter au dossier usager adéquatement.
• Des audits BCM sont réalisés 1 à 2 fois par année. 

Consultez la page intranet Bilan comparatif des médicaments (BCM)

Médicaments à niveau d’alerte élevée dont électrolytes concentrés, antimicrobiens, produits à l’héparine et narcotiques

• Une politique générale concernant la gestion des médicaments de niveau d’alerte élevé et une liste de ces médicaments utilisés à l’établissement sont mises à jour régulièrement.
• Une procédure clinique sur la double vérification indépendante des médicaments de niveau d’alerte élevé a été approuvée et de la formation est offerte.
• Tous les casiers d’électrolytes concentrés dans les cabinets ou bacs dans la pharmacie ou de l’unité de soins sont identifiés avec une étiquette « alerte élevée », casier sécurisé, chariot sécurisé. 
• Un programme de gérance des antimicrobiens adopté en 2016 est évalué de façon continue. Il précise les modalités de fonctionnement ainsi que les responsabilités de tous les professionnels impliqués en matière d’antibiogouvernance. De la formation, des formulaires d’ordonnance et des feuillets d’information sont produits selon les besoin en lien avec différents antimicrobiens.
• Nous limitons sur les unités de soins la disponibilité des produits à l’héparine et narcotiques afin de réduire le risque de décès ou de blessures invalidantes associées à ceux-ci. Si des quantités plus importantes sont requises sur les unités, le comité central de gestion des médicaments approuve les raisons de leur disponibilité ainsi que les mesures de protection requises. Au moins une fois par année, un inventaire de ces produits entreposés sur les unités de soins est fait et ils sont clairement identifiés à niveau « alerte élevée ». 

Sécurité liée aux pompes à perfusion

• Pour assurer la sécurité des usagers qui reçoivent des liquides, médicaments, produits sanguins et éléments nutritifs par le biais de pompes à perfusion, l’établissement veille à former et évaluer les compétences pour chaque type de pompe et déploie des aide-mémoires et fait l’inventaire des manuels d’utilisation des différents modèles de pompes. Des audits sont réalisés chaque année pour tous les secteurs d’activités où les pompes à perfusion sont utilisées.

Consultez la page intranet Sécurité liée aux pompes à perfusion.

Prophylaxie de la tromboembolie veineuse

• Les usagers risquant d’avoir une thromboembolie veineuse, soit une complication grave et courante chez les usagers hospitalisés ou subissant une chirurgie sont identifiés et reçoivent la thromboprophylaxie appropriée (intervention préventive). Une ordonnance individuelle préimprimée (OIPI) harmonisée est disponible afin d’uniformiser la prise en charge des thromboembolies veineuses. 

La sécurité et l'intégrité des usagers

Ce qu’en pensent le CISSSMO et ses usagers :

• 29% des répondants au sondage se préoccupent en premier lieu de l’aggravation de la situation des usagers en attente d’un service
• 22% identifient comme prioritaires les enjeux de tentatives de suicide/suicide et 18%, ciblent le développement des plaies de pression

Ce qu’en pense le Comité exécutif du conseil multidisciplinaire (CECM) du CISSSMO:

• Suicides : les usagers demeurent peu de temps à l’urgence et il y a peu de suivi au congé avec les autres services qu’ils reçoivent. 
• Portes tournantes qui demeurent dans la triade urgence, santé mentale et dépendance. 

Ce qu’en pense le comité des usagers du centre intégré (CUCI) :

• En CHSLD les risques d’agressions d’usagers envers usagers ne sont pas rares. 
• Les personnes avec déficience intellectuelle peuvent être mal accompagnés lorsqu’elles doivent aller à l’hôpital/urgence. Elles peuvent se mettre à risque.
• Il arrive que des intervenants tiennent des propos intimidants ou agressifs envers les usagers. 

Parmi nos filets de sécurité

Prévention du suicide

• Des travaux sont en cours afin que chacune des directions cliniques identifient leurs spécificités permettant de répondre à la politique et la procédure Prévention, gestion et intervention en matière de suicide pour la clientèle. 
• Des audits de dossiers vont également permettre de s’assurer que toute l’information requise lorsqu’un usager est à risque suicidaire se retrouve belle et bien à son dossier.

Consultez la page intranet Prévention du suicide et intervention de crise

Prévention des plaies (lésions) de pression et soins des plaies  

• Mise à jour régulière des formations incluses dans la programmation en soins de plaies et stomie en fonction d’une étude de prévalence et audits de dossiers  
• Feuillet d’enseignement et formations offertes aux usagers sur la prévention des lésions de pression.
• Poursuite des trajectoires et du développement de l’offre de service des cliniques de soins de plaies en services courants, cliniques de soins de plaies complexes en médecine de jour et clinique de stomies en milieu hospitalier.
• Poursuite du développement de la téléassistance en soins de plaies et stomies

Consultez la page intranet Programmation en soins de plaies et stomies

La sécurité et la communication

Ce qu’en pensent le CISSSMO et ses usagers :

Chez les répondants au sondage, 40% ont identifié les lacunes dans le transfert d’information aux points de transition des soins et services comme enjeu principal de communication. 17% identifient plutôt les erreurs dans l’identification des usagers et 10%, les bris de confidentialité.

Ce qu’en pense le Comité exécutif du conseil multidisciplinaire (CECM) du CISSSMO:

• La gestion des dossiers des usagers pourrait être meilleure : il peut y avoir des pages manquantes ou des documents mal classés. 
• Il arrive que les intervenants discutent de dossiers d’usagers dans les aires communes, ce qui peut nuire à la confidentialité. La confidentialité est aussi entachée là où les usagers sont reçus dans des cubicules.
• Il demeure une méconnaissance sur la confidentialité : parfois l’information circule trop alors que d’autres fois, on retient de l’information qui doit être partagée pour la sécurité des usagers et pour offrir des suivis adéquats. 
• Dans les milieux de vie, l’entretien et l’utilisation des appareils auditifs pourrait être rehaussée pour permettre une meilleure communication avec les usagers.
• Il y a un écart entre les professionnels et les éducateurs dans le transport de document avec données nominatives : cahier vs mallette verrouillée.

Ce qu’en pense le comité exécutif du conseil des infirmières (CECI) du CISSSMO :

• L’utilisation de deux identifiants afin de s’assurer d’intervenir auprès du bon usager est un enjeu en CHSLD pour la médication et l’alimentation. 
• Le transfert d’information aux points de transition des soins et services est fragile, surtout en milieu hospitalier, ex : consignes incomplètes et complexes données au congé des usagers. 
• Lorsqu’un usager reçoit des services externes après une hospitalisation, le personnel clinique se fie souvent à l’information comprise par l’usager puisque les notes médicales sont manquantes ou incomplètes. 

Ce qu’en pense le comité des usagers du centre intégré (CUCI) :

• Il y a peu d’employés réguliers en CHSLD. Le fait de moins bien connaître les usagers accroit les risques d’erreurs. Il serait important d’avoir des aide-mémoire sur les besoins de base de chaque usager.
• Les proches doivent répéter régulièrement l’information sur un usager lors des changements d’intervenant pivot (DPD)
• La transmission d’information dans les dossiers complexes n’est pas toujours optimale.
• Il serait intéressant qu’il y ait moins de craintes en lien avec la confidentialité afin de favoriser davantage les échanges entre usagers/proches vivant des réalités similaires.

Parmi nos filets de sécurité

Transfert de l’information aux points de transition des soins

• Une politique et une procédure sont sur le point d’être adoptées. Elles mettent de l’avant le modèle IDÉA (Identification, Diagnostic, Évaluation, Action) reconnu comme étant probant pour faire un transfert d’information adéquat. Des spécificités par directions cliniques et par milieux suivront pour adapter le modèle à différentes réalités. 
• Des audits de dossiers seront ensuite mis en place pour mesurer la qualité du transfert d’information aux points de transition des soins et services. 

Identification des usagers

• Pour s’assurer que le personnel utilise deux identifications valides à la personne pour ne pas faire d’erreur sur l’identité des usagers, des audits sont menés de façon régulière afin de mettre en place des plans d’amélioration là ou des failles dans le processus d’identification sont identifiées. 

Liste des abréviations qui ne doivent pas être utilisées 

• Le document intitulé Règles d’émission et gestion des ordonnances pharmaceutiques régulièrement mis à jour contient une liste d’abréviations et symboles officiellement approuvés par notre établissement, ainsi que la liste des abréviations, symboles et inscriptions numériques dont l’utilisation est proscrite. 
• L’harmonisation des ordonnances médicales pharmaceutiques est présentement en cours.

La sécurité et la prévention et le contrôle des infections (PCI)

Ce qu’en pensent le CISSSMO et ses usagers :

Sans surprise, les répondants au sondage identifient le non-respect des bonnes pratiques en hygiène des mains comme risque prioritaire en PCI (27%) suivi de près (24%) par la qualité de l’air dans les installations de l’établissement. 

Ce qu’en pense le Comité exécutif du conseil multidisciplinaire (CECM) du CISSSMO:

• Il arrive que l’hygiène des mains ne soit pas faite entre les usagers lorsqu’un intervenant accompagne plus d’un usager dans l’alimentation.
• Les jeux utilisés par les enfants dans les installations ne sont pas souvent nettoyés.
• Il est important que le personnel qui intervient auprès des usagers mette un masque de procédure lorsqu’il a un virus.

Ce qu’en pense le comité des usagers du centre intégré (CUCI) :

• Il manque de gel hydro-alcoolique et de savon dans les salles de bain/installations.
• Une vigie accrue sur la salubrité en RI-RTF serait apprécié.

Parmi nos filets de sécurité

Conformité aux pratiques d’hygiène des mains et formation

• Un plan d’action spécifique a été présenté au comité stratégique de prévention et de contrôle des infections. Il comprend la tenue d’une campagne d’hygiène des mains, de la formation et des observations directes (audits).
• Les résultats des audits sont diffusés sur les unités ciblées afin d’apporter des améliorations.

Taux d’infections

• Tous les hôpitaux du CISSSMO participent aux programme de surveillance provincial des infections nosocomiales en plus d’assurer une vigie à la survenue des éclosions. 
• Des rapports périodiques sont présentés aux instances du CISSS de la Montérégie-Ouest.
• Le Service de Prévention et contrôle des infections (PCI) harmonise les outils de transfert des informations concernant les taux aux équipes (ex.: Info-éclosion, Info-noso).
• Le Service de PCI émet des recommandations selon les enjeux déterminés par les données de surveillance et des éclosions.

La sécurité et la gestion des incidents-accidents

Le CISSSMO dispose de divers moyens de suivi des incidents-accidents. Parmi ceux-ci :

• La production de rapports trimestriels sur les types, la fréquence et la gravité des incidents-accidents qui surviennent en prestation de service
• La reddition de compte en matière de qualité auprès de la haute direction et le CA de l’établissement
• La gestion des incidents-accidents (notamment par le biais d’enquêtes)
• La divulgation des accidents (porter l’événement à l’attention de l’usager ou son représentant)

Les mécanismes déployés pour mesurer la sécurité des usagers et l’augmenter

Le saviez-vous? Il a plus d’une quarantaine de mécanismes transversaux utilisés à l’établissement afin de mesurer la qualité et la sécurité des services, identifier les failles et apporter des correctifs. En voici des exemples :

Mécanisme externes

• Programme QMentum d’Agrément Canada (cycle de 5 ans) visant à évaluer la qualité et la sécurité des services donnés aux usagers en fonction de différentes normes. 
• Investigation du Bureau du coroner lors de décès accidentels. Le coroner peut émettre des recommandations à l’endroit de l’établissement qui met en place des moyens afin d’y répondre.
• Investigation du Protecteur du citoyen. Le protecteur du citoyen peut émettre des recommandations à l’endroit de l’établissement qui met en place des moyens afin d’y répondre.
• Signalements à la Direction de la protection de la jeunesse afin de mettre en place des filets de sécurité pour protéger des usagers mineurs vulnérables (CISSSME).
• Certification et mécanisme de contrôle qualité en résidence privée pour ainés de notre territoire (CISSSMC).
• Accréditations (certification + recommandations) par le Bureau de normalisation du Québec concernant l’équipement biomédical relocalisé (EBMD).
• Inspections des ordres professionnels.
• Mécanismes visant à répondre à la Loi Vanessa.

Mécanismes internes

• Comité de gestion des risques et comité vigilance et qualité du conseil d’administration. Ces comités prennent connaissance des statistiques et situations spécifiques en lien avec différents risques.
• Comité de coordination des outils cliniques. Ce comité adopte les différents outils cliniques (politique, procédure, etc.) en en vérifiant la conformité avec les bonnes pratiques et normes en vigueur.
• Évaluation des programmes cliniques menées par le volet qualité de la Direction des services multidisciplinaires, recherche et enseignement universitaire. Ces évaluations peuvent conduire à des recommandations d’amélioration des programmes.
• Suivis qualité des activités déléguées (Loi 90) par les infirmières auprès des RI-RTF à contrat avec l’établissement.
• Gestion des avis et des alertes des fabricants de matériel médical.
• Comité d’évaluation de produits.
• Inspections des installations .
• Simulation de situations de mesures d’urgence.
• Entretien préventif des équipements biomédicaux.
• Sondages de satisfaction des usagers par les directions cliniques, le comité des usagers, comités des résidents.
• Analyse des erreurs transfusionnelles (formulaire AH-520).
• Visites paritaires (syndicats, service Promotion, prévention et mieux-être au travail (PPMET) et gestionnaires à la demande de la CNESST.
• Validation pré-embauche faite par la Direction des ressources humaines, des affaires juridiques et développement organisationnel.
• Enquête administrative (relations de travail, supérieur immédiat de l’employé, syndicat).
• Politique de lutte à la maltraitance.
• Outils visant à assurer la sécurité à domicile des usagers et intervenants lorsque l’usager reçoit des services chez lui (POR Évaluation de la sécurité à domicile).

 

Documents et outils de référence

Capsule d'information - Plan de sécurité des usagers

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Direction de la qualité, de l’évaluation, de la performance et de l’éthique (DQEPE)