Maintien des acquis pour la clientèle hébergée
La Direction des programmes Déficiences a confié à la coordination des services spécifiques DI-TSA-DP et du programme spécialisé DIL-DIM 7 ans et plus, la responsabilité de l’offre de service en maintien des acquis (MDA) pour l’ensemble de la clientèle hébergée en ressource de type familial (RTF), et ce, peu importe le diagnostic (DI-TSA-DP) ou le niveau de déficience, dans la mesure où l’usager présente un profil de besoin en MDA. Le profil général MDA proposé nécessite un jugement clinique largement inspiré du pronostic de participation social de l’usager et se doit d’être utilisé dans un esprit de réponse adéquate et pertinente au besoin de l’usager. Il est décrit en fonction de la stabilité de l’usager, de son niveau actuel de fonctionnement, du besoin de soutien à la participation sociale et des besoins d’intervention.
On y retrouve principalement des agents de relations humaines, des techniciens en travail social, quelques techniciens en éducation spécialisée et des éducateurs. De plus, les intervenants reçoivent de l’encadrement clinique.
*L’usager desservi par l’offre de service maintien des acquis peut être orienté en épisode de service spécialisé (moins de 3 mois) ou transféré complètement au programme relié à son diagnostic et à son niveau de fonctionnement lorsque sa situation le requiert.
Types de clientèle
Afin de pouvoir bénéficier de l’offre de service maintien des acquis, l’usager doit présenter les caractéristiques suivantes :
- Avoir un diagnostic de déficience intellectuelle (légère, moyenne, profonde ou sévère) ou un TSA ou une DP;
- Être âgé de 21 ans et plus;
- Être hébergé en ressource de type familial;
- Présenter un état stable (médical et comportemental) depuis au moins 3 mois;
- Le fonctionnement de l’usager est connu et bien documenté;
- Les outils (aménagements préventifs, grille de prévention active, etc.) fonctionnent.
Expertise
- Cadre de référence RI-RTF;
- OCCI;
- Vieillissement;
- Les équipements adaptés.
Collaborateurs partenaires
- Équipe des programmes spécialisés DI 7 ans et +, TSA, DIS-DIP et PSIT;
- Équipe secteur hébergement (responsable RTF, intervenant qualité, mécanisme d'accès à l'hébergement);
- Organismes communautaires;
- Curateur public;
- Soutien à domicile (SAD);
- Médecin généraliste;
- Physiothérapeute;
- Ergothérapeute;
- Nutritionniste;
- Programme AVD-AVQ;
- Usagers;
- Famille naturelle et proches de l’usager.
Synthèse des services offerts
- Évaluation ou révision des besoins maintien des acquis de l’usager (incluant les besoins de participation sociale) via l’OCCI;
- Élaboration ou révision du PI ou du PSI MDA de l’usager;
- Contribution à l’orientation de l’usager vers le type de ressource et le type d’organisation résidentielle requis;
- Contribution au jumelage pairage de l’usager avec une ressource;
- Soutien à l’intégration de l’usager dans la ressource (premier hébergement ou déplacement);
- Contribution à la détermination des services de soutien ou d’assistance particuliers à rendre à l’usager;
- Contribution à la précision, s’il y a lieu, des services de soutien ou d’assistance particuliers à rendre à l’usager;
- Mise en oeuvre du PI ou du PSI de l’usager;
- Préparation et soutien au départ de l’usager de la ressource;
- Contribution au processus de contrôle de la qualité.
Suite à l'évalutation des besoins par l'équipe clinique, l'implication d'un travailleur social ou d'un assistant en réadaptation peut être offerte.
Rôle du travailleur social au programme DI 7 ans et +
Impliqué exclusivement auprès de la clientèle hébergée, le travailleur social est appelé à effectuer plusieurs tâches, notamment : évaluation du fonctionnement social, appliquer la loi visant à mieux protéger les personnes en situation de vulnérabilité, collaborer à la mise en place d’entente de placement, faire des protocoles de retrait LSSS, etc. Il agit également à titre de personne-ressource auprès de ses collègues selon son champ d’expertise.
Rôle de l’assistant en réadaptation au programme DI 7 ans et +
Impliqué principalement auprès de la clientèle hébergée, l’assistant au programme DI 7+ est appelé à effectuer plusieurs tâches, notamment : animer des activités de groupe, accompagner l’usager dans des activités dans la communauté, aider l’usager dans la réalisation de certaines activités reliées au développement de son autonomie, accompagner l’usager lors de différents rendez-vous médicaux, créer et fabriquer des outils visuels, etc.
Perspective
- Favoriser l’intégration et la participation sociale de l’usager;
- Assurer des services de qualité;
- Favoriser l’accessibilité à une RTF;
- Assurer la stabilité de l’usager dans son milieu de vie et la continuité des services qui lui sont offerts;
- S’inscrire dans une culture et une gestion intégrée de la qualité;
- Assurer des relations entre le CISSSMO et les RTF fondées sur la bonne foi et les valeurs issues du cadre de référence.
Outils cliniques
Outils d’évaluation
Voici une liste des principaux outils utilisés auprès de la clientèle MDA
- OCCI
- QRDIDI
Capsules vidéos
· Lien vers la page Internet : Prévenir le « déconditionnement » moteur, social et psychologique - clientèles DI-TSA-DP
Documentation pertinente
- Dépliant à venir
- Offre de service maintien des acquis - Guide pour les intervenants
- Offre de service maintien des acquis - Vignette clinique
- Annexe B - Formulaire de référence
Référence interprogramme
Pour un transfert en maintien des acquis, la personne au soutien clinique du programme d’origine doit avoir une discussion avec la personne du soutien clinique du programme DI 7 ans et plus.