Suivi posthospitalisation

La période de transition qui suit le congé hospitalier d’un usager est une période cruciale pour prévenir la détérioration et le risque de réadmission. Le risque de rupture dans la continuité de soins est important et peut entrainer une détérioration de l’état de santé, des réadmissions ou des consultations à l’urgence. Le suivi posthospitalisation vise à mettre en place une structure d’accompagnement qui permet aux usagers ayant été hospitalisés d’avoir un accès direct à une infirmière qui pourra répondre aux questions en plus de s’assurer de la continuité des suivis pertinents au rétablissement.

• Diminuer le nombre de réadmissions posthospitalisation pour des motifs évitables.
• Assurer la continuité des soins et une prise en charge sécuritaire de la clientèle ayant été hospitalisée.
• Améliorer l’expérience des patients et leurs proches à la suite d’une hospitalisation.
• Offrir un filet de sécurité supplémentaire aux usagers à risque de réadmission.
• Renforcir les zones de grandes fragilités, soit les points de transitions.

Le service consiste en une ligne téléphonique accessible aux usagers qui ont été hospitalisés à l’Hôpital Anna-Laberge, et ce, dans les 30 derniers jours suivant le congé. Cette ligne est soutenue par des infirmières cliniciennes qui pourront adresser les différents enjeux vécus par les usagers suite à leur congé tel que :

• surveillance et suivi des symptômes;
• gestion de la médication;
• gestion des problèmes de santé mineurs;
• éducation et prévention;
• accompagnement/orientation/liaison vers les services de soins ou les ressources du réseau.

Un appel systématique par l’infirmière est fait dans les 48 à 72 heures suivant le congé pour :

Courriel

Acheminer par courriel suiviposthospitalisation.hal.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca

Les documents suivants:

• Formulaire demande de service suivi posthospitalisation
• Sommaire médical
• Profil pharmacologique
• Ordonnances de départs
• Tout autre document pertinent afin d’assurer le suivi

Feuillet d'information

Remettre à l’usager le feuillet d’information:

• Suivi posthospitalier - feuillet aux usagers
• Suivi post-hospitalier - feuillet aux usagers - version anglaise (à remettre sur demande seulement)

Il est possible que le patient reçoive un message texte provenant du numéro:
1 581 702‑3290
Rassurez-le : ce message provient de notre équipe, à partir de notre système, pour mieux l'accompagner.