Suivi posthospitalisation

Alternative à l'hospitalisation
Projet en cours à l'Hôpital Anna-Laberge

Contexte

La période de transition qui suit le congé hospitalier d’un usager est une période cruciale pour prévenir la détérioration et le risque de réadmission. Le risque de rupture dans la continuité de soins est important et peut entrainer une détérioration de l’état de santé, des réadmissions ou des consultations à l’urgence. Le suivi posthospitalisation vise à mettre en place une structure d’accompagnement qui permet aux usagers ayant été hospitalisés d’avoir un accès direct à une infirmière qui pourra répondre aux questions en plus de s’assurer de la continuité des suivis pertinents au rétablissement.

Objectifs

• Diminuer le nombre de réadmissions posthospitalisation pour des motifs évitables.
• Assurer la continuité des soins et une prise en charge sécuritaire de la clientèle ayant été hospitalisée.
• Améliorer l’expérience des patients et leurs proches à la suite d’une hospitalisation.
• Offrir un filet de sécurité supplémentaire aux usagers à risque de réadmission.
• Renforcir les zones de grandes fragilités, soit les points de transitions.

Offre de service

Le service consiste en une ligne téléphonique accessible aux usagers qui ont été hospitalisés à l’Hôpital Anna-Laberge, et ce, dans les 30 derniers jours suivant le congé. Cette ligne est soutenue par des infirmières cliniciennes qui pourront adresser les différents enjeux vécus par les usagers suite à leur congé tel que :

• surveillance et suivi des symptômes;
• gestion de la médication;
• gestion des problèmes de santé mineurs;
• éducation et prévention;
• accompagnement/orientation/liaison vers les services de soins ou les ressources du réseau.

Clientèles visées 

Un appel systématique par l’infirmière est fait dans les 48 à 72 h heures suivant le congé pour :

Ou toute autre clientèle dont le retour dans son milieu de vie est jugé précaire. 

À noter que la ligne téléphonique est disponible à toute la clientèle ayant été hospitalisé à l'Hôpital Anna-Laberge et qui a des questions en lien avec sa santé. 

Modalités de références 

1 - Acheminer par courriel : suiviposthospitalisation.hal.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca

• Formulaire demande de service suivi post-hospitalisation
• Sommaire médical
• Profil pharmacologique
• Ordonnances de départs
• Tout autre document pertinent afin d’assurer le suivi

2 - Remettre à l’usager le feuillet d’information.
- Suivi post-hospitalier - feuillet aux usagers
- Suivi post-hospitalier - feuillet aux usagers - version anglaise (à remettre sur demande seulement)