Suivi des séjours et planification précoce et conjointe du congé (SSPPCC)
Ce que vous devez savoir sur le SSPPCC...
Depuis plusieurs mois, le ministère travaille étroitement avec les équipes du réseau pour assurer une bonne fluidité hospitalière afin d'agir sur le désencombrement organisationnel. Le tout dans le but de répondre aux besoins croissants des usagers et de gérer efficacement les ressources (lits, équipements, etc.) disponibles.
Le SSPPCC consiste en une démarche qui vise à regrouper l’expertise de différents intervenants internes à l'hôpital et externes (directions hors hospitalières) afin de coordonner efficacement le suivi du séjour et le congé des usagers. En bref, les intervenants se concertent et collaborent pour planifier de façon sécuritaire le congé de l’usager (qui est au coeur de toute la démarche), et ce, dès son arrivée à l’hôpital.
Objectifs
- Répondre aux besoins croissants des usagers et de gérer efficacement les ressources (lits, équipements, etc.) disponibles.
- Favoriser l'orientation des usagers au bon endroit et au bon moment, par la bonne personne.
- Faire de l'hospitalisation une exception dans le parcours de soins de l'usager.
- Prévenir le retour à l'urgence, les réadmissions et les demandes d'hébergement à partir de l'hôpital.
- Réduire les délais d'attente à l'urgence.
- Réduire la durée moyenne de séjour (DMS) et le nombre d'usagers nécessitant un niveau de soins alternatifs (NSA).
- Optimiser la communication entre les équipes de l'urgence et des unités de soins, des directions hors hospitalières et partenaires externes.
Et ultimement... augmenter la satisfaction des usagers!
Bénéfices
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Usagers et proches
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Équipe de soins
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Démarche au CISSSMO
Philosophie chez soi avant tout
Il s’agit d’une approche promue, concertée et intégrée dans les pratiques, et ce, dans l’ensemble de l’organisation. On vise à maintenir le plus longtemps possible l’usager dans son milieu de vie, de façon sécuritaire, en lui prodiguant chez lui les soins et services adaptés à sa situation et à l’évolution de ses besoins.
Communication et travail d'équipe
L’interdisciplinarité (équipe composée d'intervenants), la communication (Octopus fluidité, SAIRC) et le leadership clinique feront une réelle différence sur la fluidité au CISSSMO, notamment avec :
- Le repérage des usagers dès l’urgence;
- Une approche de partenariat de soins;
- La mise en place d’un filet de sécurité dans le milieu de vie;
- L'utilisation de cas traceurs (outil de mesure);
- Le soutien du ministère, etc.
Étapes du projet
Nous vous invitons à prendre connaissance du feuillet qui explique les avancées dans le projet :
| Actions - Hiver 2024 | État |
| Travaux du comité stratégique et présentations du projet à différentes instances | Fait |
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Cas traceurs* : préparation et visite du MSSS |
Janvier 2024 jusqu’au mois de mai 2024 |
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Ateliers sur le rôle de l’IGES* sur les unités de soin |
Fait en février 2024 |
| Prises de préoccupations | Tout au long du projet |
| Développement d’un plan de formation pour soutenir les équipes | En cours |
| Actions - Printemps 2024 | État |
| Implantation graduelle du rôle des IGES et suivi aux équipes Rencontres avec les IGES, ICASI, professionnels et médecins des unités de soin, développement d'outil et activités d'accompagnement, rencontre avec le syndicat |
En cours depuis avril 2024 |
| Implantation des caucus* Courte discussion journalière de tous les usagers de l’unité de soins pour identifier les actions à poser dans la journée pour faire évoluer le séjour vers le congé selon la date cible de congé ou une DMS identifiée. |
En cours depuis avril 2024 |
| Révision des rencontres interdisciplinaire | En cours |
| Poursuite de l'implantation d'Octopus fluidité | En cours |
Comités
Un comité stratégique auquel participent plusieurs acteurs de différentes directions est mis en place afin de coordonner le projet. Le porteur du projet est Hugo Loiselle, coordonnateur de la fluidité, de la gestion des séjours et de la coordination des activités de soins (temporaire). À cela s'ajoutent plusieurs comités opérationnels pour mener à bien les livrables du projet.
Comité DSMREU | responsable : Jennifer Mascitto, directrice adjointe des services multidisciplinaires volet qualité et évolution de la pratique
- En partenariat avec le comité fluidité : accroître la collaboration interdisciplinaire.
- Assurer la pertinence clinique des requêtes aux professionnels.
- Définir des suivis systématiques pour la clientèle : DRG – DRG - 45 AVC ou occlusion précérébral avec infarctus.
Comité Fluidité | responsables : Stéphanie Lalonde, chef fluidité, DAH-HAL, Natacha Lamontagne, chef fluidité intérimaire, DAH-HDS-HBM
- Transformer le rôle de liaison en IGES.
- Définir le fonctionnement des rencontres interdisciplinaires pour une meilleure coordination de l’épisode de soin afin d’assurer une meilleure fluidité.
- Faire l’intégration des IGES.
- Définir une date cible de congé.
- Faire respecter les délais de réalisation des requêtes selon les cibles établies.
Comité Médical | responsables : Caroline Bourrassa-Fulop, DSP adjointe, DSPEM ou Josée Hébert, DSP adjointe, DSPEM, Élise Gilbert, DSP adjointe, DSPEM ou Mitchel Germain, DSP adjointe, DSPEM
- Améliorer la fluidité hospitalière.
- Définir une date cible de congé pour chaque usager admis.
- Accroître la cogestion de l’épisode de soins avec les IGES et l’équipe interdisciplinaire.
- Assurer la pertinence clinique des requêtes aux spécialistes.
- Assurer la pertinence clinique des requêtes d’examens diagnostiques.
- Promotion et développement des alternatives à l’hospitalisation.
Comité SAD | responsable : Dominique Lécuyer, directrice adjointe, DSSADG
- Déployer l’outil SAIRC et en faire la promotion.
- Établir la trajectoire pour les usagers RADCC.
- Diffuser l’aide-mémoire « Refus RPA ».
- Mettre en place une équipe SAD intrahospitalière afin de capter la clientèle non connue du SAD étant hospitalisé.
- Mettre en place une stratégie afin de démontrer aux médecins et aux professionnels l’efficacité du filet de sécurité hors hospitalier.
Comité Santé mentale | responsable : Fannie Di Pascale, coordonnatrice, DPSMD
- Définir le fonctionnement des caucus quotidiens pour une meilleure coordination de l’épisode de soin.
- Définir la trajectoire pour la clientèle grands utilisateurs en santé mentale.
- Définir des suivis systématiques pour la clientèle : DRG – 750 Schizophrénie ou trouble schizo-affectif, DRG – 751 Trouble dépressifs maj./aut. psychoses, DRG – 753 Troubles bipolaires.
Comité Unités de soins HAL - HDS | responsables : Marie-Krystine Laplante Beaudoin, coordonnatrice DAH-HAL et Marie-Pier Choquette, coordonnatrice DAH HAL, HDS-HBM
- Définir le fonctionnement des caucus quotidiens pour une meilleure coordination de l’épisode de soin.
- Définir des suivis systématiques pour la clientèle : DRG – 308 Réparation d’une fracture de la hanche ou de fémur, DRG – 347 Autre affection, Fx ou blessure du dos ou du cou, DRG – 140 Pneumopathie chronique ou autre pneumopathie, DRG – 190 Infarctus aigu du myocarde, DRG – 194 Insuffisance cardiaque.
Comité Urgence | responsable : Tania Pellizzari, coordonnatrice des soins critiques, DPSCS
- Définir les rôles et responsabilités de chacun des acteurs à l’urgence.
- Redéfinir le fonctionnement des caucus à l’urgence afin qu’il s’intègre à la structure escalade/cascade.
- Définir les processus de repérage des usagers vulnérables.
- Définir les trajectoires pour chacune de ces clientèles.
- Optimiser et intégrer l’utilisation de SAIRC dans les trajectoires clientèle à l’urgence.
- Intégrer l’utilisation de l’outil de communication Octopus Fluidité dans les trajectoires clientèle à l’urgence.
Questions et réponses
Quel est le rôle du MSSS dans le projet?
Le ministère de la Santé et des Services sociaux a un rôle de soutien, il a été avec nous pour 12 semaines au début de l'année 2024. Son rôle est de nous soutenir dans le démarrage du projet. Il regardera avec nous des cas traceurs afin que l’on puisse améliorer notre démarche.
On parle depuis longtemps de la fluidité, pourquoi des travaux de SSPPCC maintenant?
L’occupation trop importante (à l’urgence et des lits d’hospitalisation) nous confronte à des situations inacceptables en termes de sécurité et qualité de soins et services pour les usagers. Il est de notre devoir de ramener le niveau de NSA ainsi que les taux d’occupation des lits et des civières aux cibles établies par le MSSS.
Le vieillissement de la population aura également pour effet une pression accrue sur les services. Selon les données du Plan clinique organisationnel 2023-2033, nous anticipons une augmentation de :
- 21 % pour la population de 65-74 ans (11 000 personnes de +);
- 57 % pour la population de 75 ans et plus (23 000 personnes de +).
Que fait-on si les familles ou les usagers refusent le congé?
Il est important de préparer le congé avec l’usager et ses proches en amont. Montrez-vous rassurants et tentez de comprendre les réticences et/ou les préoccupations des usagers ou de leurs proches.
Le discours doit être cohérent de la part de tous les interlocuteurs (professionnels, médecins, SAD, etc.). Évitez de vous avancer sur la finalité du congé. Le mot relocalisation est également à proscrire.
Sachez que nous rendrons des outils disponibles pour mieux accompagner les usagers et les familles (argumentaire, document d’information, trajectoire, etc.).
Quelle sera la responsabilité des directions hors hospitalières?
Les intervenants des équipes de première ligne viennent soutenir les équipes hospitalières et assurent le lien avec la première ligne sur demande des équipes SSPPCC, que l’usager soit connu ou non. De par leur expertise, cette intervention précoce par les équipes hors hospitalière favorise un retour à domicile sécuritaire et rapide dans les meilleures conditions pour l’usager, et/ou facilite l’accès à des ressources autres, au besoin.
Outils utiles - En développement et outils à venir
Documents informatifs et outils cliniques
- Aide à la réflexion : Facteurs de vulnérabilité et de protection d’un retour à domicile complexe et compromis
- Feuillet sur les avancées du projet SSPPCC
- Document Types de rencontre SSPPCC (caucus, rencontre de concertation interprofessionnelle, comité des cas complexes)
- Guide de l'utilisateur Octopus fluidité - Octopus NSA
- Napperon sur les rôles et responsabilités des professionnels impliqués dans le SSPPCC
- Résumé du descriptif de fonction - IGES (à venir)
Notes de service
Projets ayant un lien avec les alternatives à l'urgence
Section en développement