Suivi des séjours et planification précoce et conjointe du congé (SSPPCC)

Ce que vous devez savoir sur le SSPPCC...

Dans une vision globale axée sur le cheminement de l’usager, le suivi des séjours et la planification précoce des congés (SSPPCC) consiste au déploiement de stratégies et d’approches prometteuses, visant le désencombrement des urgences et l'amélioration de la fluidité hospitalière. 

Le SSPPCC regroupe l’expertise de différents intervenants internes à l'hôpital et externes (directions hors hospitalières) afin de coordonner efficacement le suivi du séjour et le congé des usagers. En bref, les intervenants se concertent et collaborent pour planifier de façon sécuritaire le congé de l’usager (qui est au coeur de toute la démarche), et ce, dès son arrivée à l’hôpital. 

Le déploiement des modalités liées au SSPPCC est soutenu par les balises opérationnelles du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS).

Définitions

SSPPCC 

Le suivi des séjours est une pratique qui implique :

• une gestion rigoureuse des protocoles et des trajectoires de soins, visant à améliorer les durées moyennes de séjour (DMS), en fonction de diagnostics qui représentent un grand volume d’hospitalisations chaque année;
• un suivi systématique quotidien des usagers, intégré auprès des équipes selon les meilleures pratiques, visant la réduction des séjours; 
• de minimiser les délais d’attente pour une meilleure expérience usager.       

                                                                                                                                                                                                                 

La planification précoce et conjointe des congés est une « pratique qui consiste à regrouper l’expertise de différents intervenants internes et externes à l’hôpital afin de planifier efficacement le congé des usagers » (MSSS, 2022).

Le concept de planification précoce consiste à :

• repérer systématiquement et rapidement, dans les premières 24 heures suite à l’arrivée à l’urgence, les facteurs de vulnérabilité et de protection, afin d’identifier les clientèles en situation de vulnérabilité/enjeux potentiels au congé et de faire les arrimages requis avec la communauté. 

Le concept de planification conjointe implique :

• d’augmenter la collaboration interprofessionnelle, d’actualiser des rôles et responsabilités bien définis et d’utiliser des outils facilitant les communications entre les intervenants de l’urgence, des unités de soins, l’usager, ses proches et les partenaires de la communauté (SAD, première ligne, etc.).

L’efficacité du SSPPCC repose sur l’interdépendance entre ces 3 concepts. La concertation entre l’ensemble des acteurs est nécessaire pour la mise en place du repérage, des arrimages de façon précoce et du suivi optimal des séjours.

Niveau de soins alternatif (NSA)

Statut d’un usager qui « occupe un lit dans un établissement sans qu’il nécessite le niveau de ressources ou de services dispensés dans l’unité de soins où il se trouve » 

« Cette situation peut se produire lorsque les soins aigus d’un usager dans un centre hospitalier, incluant ceux en santé mentale, prennent fin. »

• Lorsque les soins et services dans un centre de réadaptation physique se terminent, l’usager est en fin de réadaptation active (FRA).

C’est le médecin ou la personne déléguée qui doit déclarer le statut NSA. « La personne autorisée déléguée peut être un évaluateur des soins de longue durée, un gestionnaire des
soins aux [usagers], un planificateur des sorties ou un membre de l’équipe de soins ».

2 critères d’identification d’un usager NSA
1- La stabilité médicale est atteinte ET
2- Les évaluations des professionnels de l’équipe multidisciplinaire requises en milieu hospitalier sont terminées

Le NSA correspond donc au niveau de soins des usagers ayant complété leur épisode de soins actifs, mais dont la condition ne permet pas un retour dans le milieu de vie de façon sécuritaire.

• Convenir de la déclaration NSA doit se faire en équipe multidisciplinaire.

Un usager ne peut pas être déclaré NSA s'il :
- est en attente pour la gériatrie active (GA)
- a obtenu son congé médical de l’urgence (l’usager doit être considéré admis pour être déclaré NSA)

À risque NSA

Un usager est à risque NSA lorsqu’il est anticipé :
- qu’un retour dans son milieu de vie sera complexe et compromis ou
- qu’il y aura un délai pour un lit dans une ressource

Une anticipation du potentiel statut NSA est requise le plus rapidement possible, que l’état médical de l’usager soit instable ou non.

Exemples :

• Un usager qui sera probablement dirigé vers un lit de soins palliatifs sera à risque de devenir NSA, car on sait qu'il va probablement attendre un lit.
• Un usager ayant subi un AVC qui sera probablement référé vers une URFI sera à risque de devenir NSA, car il attendra le lit d'URFI.

Retour à domicile complexe et compromis (RADCC)

« Le retour à domicile est jugé complexe et compromis (RADCC) lorsque les intervenants identifient que la situation de l’usager comporte des facteurs de vulnérabilité non compensés par des facteurs de protection. L’analyse de ces facteurs et le jugement clinique des intervenants permettent donc de déterminer que le retour à domicile sera difficile à actualiser et que l’usager risque de prolonger son séjour en milieu hospitalier alors que son état ne requiert plus le plateau technique hospitalier. »

Variable 8b (processus B)

« Usager ayant obtenu son statut NSA, mais dont l’évaluation des besoins, devant permettre de déterminer une orientation, n’est pas terminée. » Le type de ressource (toutes ressources confondues) permettant de répondre le mieux aux besoins de l’usager après le séjour hospitalier n’est pas clairement identifié. Le processus B inclut le temps de rédaction de la référence (et toute documentation pertinente).

Inclut les usagers :

• qui sont en attente que la référence soit complétée et envoyée.
• dont les besoins ont été identifiés, mais pour lesquels le réseau a des difficultés à orienter à travers les différents programmes ou services, pour diverses raisons.

Variable 8c (processus C)

Usager dont l’évaluation est terminée et pour lequel la demande est transmise et qui est en attente d’approbation.

• La demande est transmise au guichet d’accès (hébergement, réadaptation, lits de soins palliatifs) et est en attente d’acceptation.
• Au moment de la réception de la réponse, l’usager doit être transféré dans la variable appropriée en attendant son admission (variables 9 à 15).
• Si aucun délai d’attente n’est encouru lors de la transmission de la demande et la réception de la réponse, l’usager n’a pas à être saisi dans cette variable et peut directement être inscrit dans la variable appropriée.

Congé hospitalier

Réfère au moment où l’usager quitte l’hôpital pour retourner à son domicile ou vers un autre milieu répondant au niveau de services requis.

Soins actifs

L’usager est considéré en soins actifs lorsque son état médical est instable (en attente de stabilité médicale) et/ou que des évaluations des autres professionnels de l’équipe multidisciplinaire sont
en cours.

Stabilité médicale

La stabilité médicale désigne une situation clinique dans laquelle l’état de l’usager ne nécessite plus l’accès au plateau technique hospitalier pour la poursuite des soins. Cette notion repose sur une évaluation rigoureuse et collaborative permettant d’octroyer le congé médical.

Critères de stabilité médicale

1. État clinique stable
   L’usager présente un état clinique stable ou ayant atteint un plateau, avec un faible risque de détérioration soudaine.
2. Plan de traitement établi
   Le plan de soins est défini et l’équipe n’est pas en recherche active de nouveaux diagnostics susceptibles de modifier la prise en charge actuelle.
3. Suivi médical quotidien non requis
   L’état de l’usager ne requiert pas une visite médicale journalière et les soins peuvent être assurés dans un autre milieu de soins.
4. Ajustements thérapeutiques réalisables ailleurs
   Les ajustements de médication (ex. : antibiothérapie IV à domicile, titration d’insuline, ajustements médicamenteux) peuvent être effectués en externe ou dans un autre environnement de soins.
5. Services et examens réalisables en externe
   Les examens ou services complémentaires n'exigent pas de résultats immédiats et peuvent être planifiés ou réalisés en externe (ex. : consultation spécialisée, imagerie de contrôle, sevrage d’oxygène à domicile, etc.).
6. Troubles comportementaux maîtrisés sans plateau technique
   Les comportements perturbateurs sont gérables à l’aide d’un plan de soins structuré, sans recours aux ressources hospitalières de soins aigus.

• La responsabilité de statuer sur la stabilité médicale incombe exclusivement au médecin.
• Un usager considéré comme médicalement stable ne peut être déclaré « avec instabilité médicale » par un autre intervenant sans consultation et validation médicale
  préalable.
• Il est primordial que l’ensemble de l’équipe multidisciplinaire participe activement à l’évaluation quotidienne de l’état des usagers considérés « en soins actifs ». Cette démarche collaborative est essentielle à une prise en charge sécuritaire et adaptée.

Vision à adopter

Le séjour à l'urgence et/ou sur l'unité de soins doit être perçu comme un passage d’exception dans le parcours de soins d'un usager. L’ensemble des problématiques vécues en milieu de soins aigus amènent une réflexion vers de nouveaux paradigmes : les changements souhaités pour le système de santé et de services sociaux québécois.

Changement de paradigme

Objectifs

Les objectifs du SSPPCC visent à répondre aux besoins des usagers par une gestion efficace des ressources disponibles.

• Favoriser un parcours de soins fluide et efficace avec des transitions harmonieuses.
• Orienter les usagers vers les soins et services les plus adaptés à leur condition.
• Écourter les délais d’attente à l’urgence.
• Réduire les durées moyennes de séjour (DMS) à l’urgence et à l’hospitalisation.
• Diminuer le taux d’usagers de niveau de soins alternatifs (NSA) en milieu hospitalier.
• Prévenir les retours à l’urgence et les réadmissions.
• Éviter les demandes d’hébergement à partir de l’hôpital.
• Améliorer l’expérience usager.

Bénéfices

Usagers et proches Meilleure expérience usager ​ Communication plus claire avec l’équipe​ Accès à des services sécuritaires et mieux adaptés à leurs besoins​ Soutien accru dans la prise en charge de son état de santé

Équipe de soins Vision commune des soins et services Meilleure collaboration interprofessionnelle Meilleure communication avec l'usager et ses proches Amélioration de l'environnement de travail

Approches prometteuses

L’implantation d’approches prometteuses place l’usager au centre de son parcours de soins et constitue un facteur essentiel au bon fonctionnement du SSPPCC.

• L'approche adaptée à la personne âgée (AAPA)
• L'approche de partenariat entre les usagers, leurs proches et les acteurs en santé et en services sociaux |  Cadre de référence du MSSS
• Approche Vivre avec les risques 

Rencontres de collaboration interprofessionnelle

Le suivi des séjours implique des rencontres structurées et bien définies en fonction du niveau de complexité de la situation d’un usager, qui porte entrave à sa date cible de congé. Ce système de rencontres de collaboration interprofessionnelle se définit par la structure escalade-cascade.

• Structure escalade-cascade 

Des fiches résument le mandat et le fonctionnement des quatre types de rencontres de collaboration interprofessionnelle.

Fiches:

• Caucus urgence
• CFO j'arrive préparé
• Caucus unité de soins     Déroulement caucus unité de soins
• Rencontre de concertation   Déroulement rencontre de concertation
• Comité cas complexes      Déroulement comité cas complexes

La mise en place de conditions favorables à ces rencontres contribuera à l’atteinte des objectifs de fluidité hospitalière. Dans le même ordre d’idées, le respect de certaines instructions contribuera à en assurer la pertinence et l’efficacité.

Conditions favorables

• Choisir le bon moment : en début de journée ou en début de semaine, afin de permettre l’atteinte des résultats.
• Choisir le bon endroit : avoir accès aux sources d’informations sur les usagers lors des échanges.
• Disposer d’un bon outil : retrouver l’information pertinente au même endroit, afin de faciliter les arrimages et les communications.
• Désigner un animateur : exerce un leadership clinique et collaboratif, possède une vue d’ensemble des usagers et des démarches en cours, a une bonne compréhension du mandat de la rencontre et des résultats attendus.
• Désigner un gardien du temps : en soutien à l’animation pour encadrer les participants sur l’objectif de la rencontre.

Conditions défavorables

Éviter de faire : 

• un état de situation, semblable au transfert d’informations interquart de travail;
• un échange global sur les usagers;
• un suivi de consultation par chacun des professionnels;
• un retour sur les usagers déjà traités pour un retardataire;
• des rencontres au besoin, en cas d’impasse ou en fin d’hospitalisation seulement.

Réorientation et alternatives à l’urgence et à l’hospitalisation

La réorientation à partir de l’urgence a pour objectif d’offrir une alternative basée sur la notion du « bon usager, au bon endroit, pour les bons soins ». Elle peut être envisagée à tout moment entre l’arrivée de l’usager et sa prise en charge médicale.

Alternatives à l’urgence et à l’hospitalisation 

Repérage des clientèles en situation de vulnérabilité

Le repérage des clientèles en situation de vulnérabilité constitue une stratégie efficace qui soutient l’amélioration de la fluidité hospitalière. Il devrait être effectué le plus tôt possible à l’urgence ou à l’unité de soins si l’usager y est admis directement, afin de faire les arrimages requis avec les intervenants concernés externes à l’hôpital. Par ailleurs, il est possible qu’un usager se retrouve dans plus d’une situation de vulnérabilité à la fois.

Repérage des clientèles en situation de vulnérabilité

Aide à la réflexion : Facteurs de vulnérabilité et de protection d’un RADCC

GUI-10402 Guide de pratique : Planification de congé SAD

Date cible de congé

Date estimée où le plateau technique et/ou les services hospitaliers ne seront plus requis. La date cible de congé sert de point de repère pour l’ensemble de l’équipe. Elle permet à
l’équipe multidisciplinaire, à l’usager et à ses proches de travailler ensemble sur un plan commun pour un congé sécuritaire. 

Elle contribue à améliorer la fluidité hospitalière et l’expérience usager. Elle permet:  

• d'assurer une meilleure prévisibilité du séjour de soins;
• de converger vers un but commun;
• d’éviter des messages contradictoires transmis aux usagers et à leurs proches;
• d’identifier tôt les obstacles au congé afin de cibler les professionnels à impliquer. 

Fiche : date cible de congé

Gestion des refus de transfert

Malgré toutes les étapes de planification du congé réalisées, il est possible que la personne hospitalisée, ses proches ou la personne habilitée à consentir en cas d’inaptitude, refuse(nt) de quitter l’hôpital pour un transfert dans le milieu d’hébergement ou de réadaptation disponible et adapté aux besoins de la personne. Dans ces situations, la Procédure clinique Refus de transfert depuis le milieu hospitalier vers un milieu d’hébergement ou de réadaptation s’applique.

De plus, il existe une fiche éthique pour soutenir les réflexions lors de l’analyse du motif de refus dans de telles situations.

Actions prioritaires

• Rédiger le guide SSPPCC (incluant rôles et responsabilités) -  DSMREU
• Établir un plan de soins standard et personnalisable de l'usager (DMS par DRG) - DAH-HAL et DAH-HDS-HBM
• Définir le processus de repérage pour la clientèle vulnérable dès l'urgence - DPSCS
• Clarifier la structure de rencontres de collaboration interprofessionnelle et déterminer clairement les étapes préalables de référence au mécanisme partenarial CISSSMO (MPC) - DSMREU

Questions et réponses

On parle depuis longtemps de la fluidité, pourquoi des travaux de SSPPCC maintenant?

L’occupation trop importante (à l’urgence et des lits d’hospitalisation) nous confronte à des situations inacceptables en termes de sécurité et qualité de soins et services pour les usagers. Il est de notre devoir de ramener le niveau de NSA ainsi que les taux d’occupation des lits et des civières aux cibles établies par le MSSS.

Le vieillissement de la population aura également pour effet une pression accrue sur les services. Selon les données du Plan clinique organisationnel 2023-2033, nous anticipons une augmentation de : 

• 21 % pour la population de 65-74 ans (11 000 personnes de +)​​;
• 57 % pour la population de 75 ans et plus (23 000 personnes de +)​.

Que fait-on si les familles ou les usagers refusent le congé?

Il est important de préparer le congé avec l’usager et ses proches en amont. Montrez-vous rassurants et tentez de comprendre les réticences et/ou les préoccupations des usagers ou de leurs proches.

Le discours doit être cohérent de la part de tous les interlocuteurs (professionnels, médecins, SAD, etc.). Évitez de vous avancer sur la finalité du congé. Le mot relocalisation est également à proscrire. 

Sachez que nous rendrons des outils disponibles pour mieux accompagner les usagers et les familles (argumentaire, document d’information, trajectoire, etc.).

Quelle sera la responsabilité des directions hors hospitalières?

Les intervenants des équipes de première ligne viennent soutenir les équipes hospitalières et assurent le lien avec la première ligne sur demande des équipes SSPPCC, que l’usager soit connu ou non. De par leur expertise, cette intervention précoce par les équipes hors hospitalière favorise un retour à domicile sécuritaire et rapide dans les meilleures conditions pour l’usager, et/ou facilite l’accès à des ressources autres, au besoin.

Outils 

Documents informatifs pour les personnes hospitalisées et les proches

• Affiche - Avant d'aller à l'urgence, c'est possible d'avoir des services! - format lettre (français et anglais)
• Affiche - Avant d'aller à l'urgence, c'est possible d'avoir des services! - format légal (français et anglais)
• Dépliant - Problèmes de santé non urgents, c'est possible d'avoir des services (français et anglais)
• Le bon endroit pour recevoir les bons soins : Un milieu adapté à vos besoins (français et anglais)
• Mieux comprendre les risques (francais et anglais)
• Trouver l'équilibre entre sécurité et qualité de vie  (francais et anglais)
• Composantes essentielles - Démarches Vivre avec les risques
• Risques associés à la relocalisation involontaire des aînés vers un nouveau milieu de vie
• Préparation en vue d'un hébergemement temporaire ou dans un lit de soins post-aigus (français et anglais)
• Soins post-aigus à domicile : Ce que vous devez savoir
• Registre des résidences privées pour aînés
• Préparation en vue d’une admission en hébergement de longue durée (français et anglais)
• Guide d’accueil de la personne hébergée et de ses proches (français et anglais)
• Fiches descriptives des différents CHSLD et MDA MA disponibles sur la page Intranet de la DSHAPPA
• Fiches descriptives RI-RTF (à venir)
• Quoi apporter en vue de l’admission en CHSLD ou MDA MA (version en français) 

Documents pour les intervenant·es

• Guide de l'utilisateur Octopus fluidité - Octopus NSA
• Napperon sur les rôles et responsabilités des professionnels impliqués dans le SSPPCC 
• Référencement pour la planification de congé SAD
• Résumé du descriptif de fonction -  IGES (à venir)
• Alternatives à l’urgence et à l’hospitalisation 
• CLI-60784 - Analyse Vivre avec les risques

Formation

Formation ENA #18384 Vivre avec les risques

Pour toute question en lien avec le projet, communiquez à l'adresse courriel :  dsmreu.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca