Suivi des séjours et planification précoce et conjointe du congé (SSPPCC)

Ce que vous devez savoir sur le SSPPCC...

Dans une vision globale axée sur le cheminement de l’usager, le suivi des séjours et la planification précoce des congés (SSPPCC) consiste au déploiement de stratégies et d’approches prometteuses, visant le désencombrement des urgences et l'amélioration de la fluidité hospitalière. 

Le SSPPCC regroupe l’expertise de différents intervenants internes à l'hôpital et externes (directions hors hospitalières) afin de coordonner efficacement le suivi du séjour et le congé des usagers. En bref, les intervenants se concertent et collaborent pour planifier de façon sécuritaire le congé de l’usager (qui est au coeur de toute la démarche), et ce, dès son arrivée à l’hôpital. 

Le déploiement des modalités liées au SSPPCC est soutenu par les balises opérationnelles du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS).

Définition

Le suivi des séjours est une pratique qui implique :

une gestion rigoureuse des protocoles et des trajectoires de soins, visant à améliorer les durées moyennes de séjour (DMS), en fonction de diagnostics qui représentent un grand volume d’hospitalisations chaque année; un suivi systématique quotidien des usagers, intégré auprès des équipes selon les meilleures pratiques, visant la réduction des séjours; de minimiser les délais d’attente pour une meilleure expérience usager.

La planification précoce et conjointe des congés est une « pratique qui consiste à regrouper l’expertise de différents intervenants internes et externes à l’hôpital afin de planifier efficacement le congé des usagers » (MSSS, 2022).

Le concept de planification précoce consiste à :

• repérer systématiquement et rapidement, dans les premières 24 heures suite à l’arrivée à l’urgence, les facteurs de vulnérabilité et de protection, afin d’identifier les clientèles en situation de vulnérabilité/enjeux potentiels au congé et de faire les arrimages requis avec la communauté. 

Le concept de planification conjointe implique :

• d’augmenter la collaboration interprofessionnelle, d’actualiser des rôles et responsabilités bien définis et d’utiliser des outils facilitant les communications entre les intervenants de l’urgence, des unités de soins, l’usager, ses proches et les partenaires de la communauté (SAD, première ligne, etc.).

L’efficacité du SSPPCC repose sur l’interdépendance entre ces 3 concepts. La concertation entre l’ensemble des acteurs est nécessaire pour la mise en place du repérage, des arrimages de façon précoce et du suivi optimal des séjours.

Vision à adopter

Le séjour à l'urgence et/ou sur l'unité de soins doit être perçu comme un passage d’exception dans le parcours de soins d'un usager. L’ensemble des problématiques vécues en milieu de soins aigus amènent une réflexion vers de nouveaux paradigmes : les changements souhaités pour le système de santé et de services sociaux québécois.

Changement de paradigme

Objectifs

Les objectifs du SSPPCC visent à répondre aux besoins des usagers par une gestion efficace des ressources disponibles.

• Favoriser un parcours de soins fluide et efficace avec des transitions harmonieuses.
• Orienter les usagers vers les soins et services les plus adaptés à leur condition.
• Écourter les délais d’attente à l’urgence.
• Réduire les durées moyennes de séjour (DMS) à l’urgence et à l’hospitalisation.
• Diminuer le taux d’usagers de niveau de soins alternatifs (NSA) en milieu hospitalier.
• Prévenir les retours à l’urgence et les réadmissions.
• Éviter les demandes d’hébergement à partir de l’hôpital.
• Améliorer l’expérience usager.

Bénéfices

Usagers et proches Meilleure expérience usager ​ Communication plus claire avec l’équipe​ Accès à des services sécuritaires et mieux adaptés à leurs besoins​ Soutien accru dans la prise en charge de son état de santé

Équipe de soins Vision commune des soins et services Meilleure collaboration interprofessionnelle Meilleure communication avec l'usager et ses proches Amélioration de l'environnement de travail

Approches prometteuses

L’implantation d’approches prometteuses place l’usager au centre de son parcours de soins et constitue un facteur essentiel au bon fonctionnement du SSPPCC.

• L'approche adaptée à la personne âgée (AAPA)
• L'approche de partenariat entre les usagers, leurs proches et les acteurs en santé et en services sociaux |  Cadre de référence du MSSS
• Approche Vivre avec les risques 

Collaboration interprofessionnelle

Le suivi des séjours implique des rencontres structurées et bien définies en fonction du niveau de complexité de la situation d’un usager, qui porte entrave à sa date cible de congé. Ce système de rencontres de collaboration interprofessionnelle se définit par la structure escalade-cascade.

• Structure escalade-cascade 

Des fiches résument le mandat et le fonctionnement des quatre types de rencontres de collaboration interprofessionnelle.

Fiches:

• Caucus urgence
• Caucus unité de soins
• Rencontre de concertation
• Comité cas complexes

La mise en place de conditions favorables à ces rencontres contribuera à l’atteinte des objectifs de fluidité hospitalière. Dans le même ordre d’idées, le respect de certaines instructions contribuera à en assurer la pertinence et l’efficacité.

Conditions favorables

• Choisir le bon moment : en début de journée ou en début de semaine, afin de permettre l’atteinte des résultats.
• Choisir le bon endroit : avoir accès aux sources d’informations sur les usagers lors des échanges.
• Disposer d’un bon outil : retrouver l’information pertinente au même endroit, afin de faciliter les arrimages et les communications.
• Désigner un animateur : exerce un leadership clinique et collaboratif, possède une vue d’ensemble des usagers et des démarches en cours, a une bonne compréhension du mandat de la rencontre et des résultats attendus.
• Désigner un gardien du temps : en soutien à l’animation pour encadrer les participants sur l’objectif de la rencontre.

Conditions défavorables

Éviter de faire : 

• un état de situation, semblable au transfert d’informations interquart de travail;
• un échange global sur les usagers;
• un suivi de consultation par chacun des professionnels;
• un retour sur les usagers déjà traités pour un retardataire;
• des rencontres au besoin, en cas d’impasse ou en fin d’hospitalisation seulement.

Réorientation et alternatives à l’urgence et à l’hospitalisation

La réorientation à partir de l’urgence a pour objectif d’offrir une alternative basée sur la notion du « bon usager, au bon endroit, pour les bons soins ». Elle peut être envisagée à tout moment entre l’arrivée de l’usager et sa prise en charge médicale.

Alternatives à l’urgence et à l’hospitalisation 

Repérage des clientèles en situation de vulnérabilité

Le repérage des clientèles en situation de vulnérabilité constitue une stratégie efficace qui soutient l’amélioration de la fluidité hospitalière. Il devrait être effectué le plus tôt possible à l’urgence ou à l’unité de soins si l’usager y est admis directement, afin de faire les arrimages requis avec les intervenants concernés externes à l’hôpital. Par ailleurs, il est possible qu’un usager se retrouve dans plus d’une situation de vulnérabilité à la fois.

Repérage des clientèles en situation de vulnérabilité

Aide à la réflexion : Facteurs de vulnérabilité et de protection d’un retour à domicile complexe et compromis

Date cible de congé

La date cible de congé sert de point de repère pour l’ensemble de l’équipe. Elle contribue à améliorer la fluidité hospitalière et l’expérience usager. Elle permet:  

• d'assurer une meilleure prévisibilité du séjour de soins;
• de converger vers un but commun;
• d’éviter des messages contradictoires transmis aux usagers et à leurs proches;
• d’identifier tôt les obstacles au congé. 

Gestion des refus de transfert

Malgré toutes les étapes de planification du congé réalisées, il est possible que la personne hospitalisée, ses proches ou la personne habilitée à consentir en cas d’inaptitude, refuse(nt) de quitter l’hôpital pour un transfert dans le milieu d’hébergement ou de réadaptation disponible et adapté aux besoins de la personne. Dans ces situations, la Procédure clinique Refus de transfert depuis le milieu hospitalier vers un milieu d’hébergement ou de réadaptation s’applique.

De plus, il existe une fiche éthique pour soutenir les réflexions lors de l’analyse du motif de refus dans de telles situations.

Actions prioritaires

• Rédiger le guide SSPPCC (incluant rôles et responsabilités) -  DSMREU
• Établir un plan de soins standard et personnalisable de l'usager (DMS par DRG) - DAH-HAL et DAH-HDS-HBM
• Définir le processus de repérage pour la clientèle vulnérable dès l'urgence - DPSCS
• Clarifier la structure de rencontres de collaboration interprofessionnelle et déterminer clairement les étapes préalables de référence au mécanisme partenarial CISSSMO (MPC) - DSMREU

Questions et réponses

On parle depuis longtemps de la fluidité, pourquoi des travaux de SSPPCC maintenant?

L’occupation trop importante (à l’urgence et des lits d’hospitalisation) nous confronte à des situations inacceptables en termes de sécurité et qualité de soins et services pour les usagers. Il est de notre devoir de ramener le niveau de NSA ainsi que les taux d’occupation des lits et des civières aux cibles établies par le MSSS.

Le vieillissement de la population aura également pour effet une pression accrue sur les services. Selon les données du Plan clinique organisationnel 2023-2033, nous anticipons une augmentation de : 

• 21 % pour la population de 65-74 ans (11 000 personnes de +)​​;
• 57 % pour la population de 75 ans et plus (23 000 personnes de +)​.

Que fait-on si les familles ou les usagers refusent le congé?

Il est important de préparer le congé avec l’usager et ses proches en amont. Montrez-vous rassurants et tentez de comprendre les réticences et/ou les préoccupations des usagers ou de leurs proches.

Le discours doit être cohérent de la part de tous les interlocuteurs (professionnels, médecins, SAD, etc.). Évitez de vous avancer sur la finalité du congé. Le mot relocalisation est également à proscrire. 

Sachez que nous rendrons des outils disponibles pour mieux accompagner les usagers et les familles (argumentaire, document d’information, trajectoire, etc.).

Quelle sera la responsabilité des directions hors hospitalières?

Les intervenants des équipes de première ligne viennent soutenir les équipes hospitalières et assurent le lien avec la première ligne sur demande des équipes SSPPCC, que l’usager soit connu ou non. De par leur expertise, cette intervention précoce par les équipes hors hospitalière favorise un retour à domicile sécuritaire et rapide dans les meilleures conditions pour l’usager, et/ou facilite l’accès à des ressources autres, au besoin.

Outils 

Documents informatifs pour les personnes hospitalisées et les proches

• Le bon endroit pour recevoir les bons soins : Un milieu adapté à vos besoins (à venir)
• Préparation en vue d'un hébergemement temporaire ou dans un lit de soins post-aigus (français et anglais)
• Soins post-aigus à domicile : Ce que vous devez savoir
• Registre des résidences privées pour aînés
• Préparation en vue d’une admission en hébergement de longue durée (français et anglais)
• Guide d’accueil de la personne hébergée et de ses proches (français et anglais)
• Fiches descriptives des différents CHSLD et MDA MA disponibles sur la page Intranet de la DSHAPPA
• Fiches descriptives RI-RTF (à venir)
• Quoi apporter en vue de l’admission en CHSLD ou MDA MA (version en français) 

Documents pour les intervenant·es

• Guide de l'utilisateur Octopus fluidité - Octopus NSA
• Napperon sur les rôles et responsabilités des professionnels impliqués dans le SSPPCC 
• Processus de référence pour la planification de congé SAD - Projet de démonstration HAL
• Résumé du descriptif de fonction -  IGES (à venir)
• Alternatives à l’urgence et à l’hospitalisation 

Pour toute question en lien avec le projet, communiquez à l'adresse courriel :  dsmreu.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca