Processus clinique jeunesse
Qu'est-ce que le processus clinique jeunesse?
Le processus clinique jeunesse est constitué de l’ensemble des actions liées à la prestation des services cliniques. À tout moment, vous êtes invité à consulter le Guide explicatif du processus clinique DPJASP pour en connaître les détails.
| Formation ENA à compléter d'ici au 30 septembre 2023 : ENA Processus clinique jeunesse #11001 |
Le processus clinique repose sur des assises cliniques claires: Le modèle écosystémique et l’approche participative. Chaque action est en cohérence avec ce modèle et cette approche préconisés.
Les grands objectifs visés par ce processus sont de :
- favoriser l'accessibilité aux services;
- favoriser la participation active usager-parents, aux décisions et interventions;
- favoriser une trajectoire de services continue pour l'usager et ses parents;
- favoriser la collaboration interprofessionnelle;
- favoriser la qualité, la pertinence et la rigueur des interventions;
- doter les intervenants d'une vision commune de l'intervention.
Il s’adresse à tous les intervenants, les personnes responsables de l’encadrement clinique et les gestionnaires de la DPJASP.
L'étape préalable au processus clinique
L’accès au service se fait via le guichet d’accès jeunesse (GAJ). La demande de service y est d’abord acheminée avec un formulaire et à une adresse unique.
- Formulaire demande de service jeunesse CLI-60188 (FR)
- Formulaire demande de service jeunesse CLI-60188 (AN)
Ensuite les intervenants procèdent à l’évaluation sommaire des besoins pour déterminer le niveau de priorité, le niveau de service, le type de programme et le type de professionnel qui doit être impliqué.
Le délai de cette démarche entre la réception de la demande et l’orientation vers le programme est de 7 jours.
Les 5 étapes du processus clinique
Ce processus se décline en 5 étapes distinctes afin d’obtenir une vue d’ensemble de la situation de l’usager et de sa famille. Il permet ainsi la mise en place d’interventions adaptées aux besoins de la clientèle.
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Dès le début et à chaque étape du processus, ces sujets sont abordés avec l’usager et sa famille : |
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Accueil au programme
À tout moment au courant des étapes, vous êtes invité à vous référer au Guide explicatif du processus clinique DPJASP.
C’est à cette étape que sera validé la compréhension de la demande de services et qu’une entente sera prise avec l’usager et sa famille, sur le cadre de l’intervention (modalité, consentement, autorisation). Elle constitue les fondements de la création d’un lien de confiance (alliance) entre l’intervenant, l’usager et sa famille, ainsi que l’établissement de la relation de partenariat.
Le délai attendu entre l’assignation à un programme et la première intervention significative par un intervenant est de 23 jours.
Analyse de la demande et les besoins
À cette étape, la lecture du dossier et des rapports pertinents permet bien situer le contexte de la demande de services et de recueillir toute l’information pertinente qui permettra de maîtriser les éléments centraux à leur situation, dans le but d’éviter aux personnes d’avoir à répéter leur histoire.
Contacter l’usager et ses parents, fixer un rendez-vous, valider les besoins et le consentement
Ce premier contact vise à valider les besoins et vérifier si une intervention est toujours pertinente. Il vise à aborder le consentement de l’usager et à identifier les personnes qu’il souhaite présentes à la première rencontre. Un rendez-vous est fixé avec l’usager et ses parents.
Effectuer la rencontre et expliquer l’offre de service
Cette première rencontre est un moment privilégié pour établir un lien de confiance avec l’usager et ses parents. On y aborde les attentes mutuelles, vulgarise les services pouvant être offerts par la DPJASP et par la discipline professionnelle, distingue les services offerts au CISSS de la Montérégie-Ouest de ceux offerts par les partenaires et présente les limites de l’offre de service de la DPJASP.
Envisager le mode de fonctionnement, avec l’usager et ses parents
- Discuter et convenir avec l’usager et ses parents, des modalités de fonctionnement lors des rencontres (lieu, durée, fréquence, etc.) en tenant compte de la capacité de chaque usager à participer à ses services.
- Convenir des modalités mutuelles, en cas d’annulation de rendez-vous ou de questionnements (ex. : le moyen le plus efficace pour se rejoindre, en cas de besoin).
Aborder le consentement à recevoir des services
Aborder avec l’usager et sa famille, la notion de consentement libre et éclairé et les options qui se présentent à eux : consentir ou refuser.
Obtenir les autorisations nécessaires à l’actualisation des étapes ultérieures
Convenir avec l’usager et ses parents, des informations pertinentes à obtenir de la part des partenaires impliqués actuellement ou dans le passé, en vue de l’analyse des besoins et compréhension de la problématique dans une perspective écosystémique. Faire signer le(s) formulaire(s) de consentement approprié(s).
Évaluation et analyse
À tout moment au courant des étapes, vous êtes invité à vous référer au Guide explicatif du processus clinique DPJASP.
Cette étape vise à réaliser une évaluation selon le champ d’exercice de la discipline impliquée et de rédiger un rapport. Elle permet d’identifier et d’analyser les facteurs impliqués dans la situation problématique actuelle et d’orienter les stratégies d’intervention qui seront discutées au plan .
Si les besoins identifiés relèvent d’une autre instance ou ne génèrent pas de demande de services de la part de l’usager et ses parents l’épisode de service se termine. Voir la 5e étape du processus clinique jeunesse, soit la fin de l’épisode, recommandations, orientations.
Le délai attendu entre la première intervention significative par un intervenant et le dépôt du rappord’évaluation au dossier de l’usager est de 30 jours.
Identifier et utiliser les outils d’évaluation et les modalités pertinents
Selon la nature des besoins identifiés, le raisonnement clinique et l’expertise spécifique à chaque discipline, plusieurs types d’évaluations sont possibles et diverses modalités peuvent être utilisées. Les évaluations permettent de:
- déterminer l’écart entre le niveau actuel du jeune et le niveau attendu à un âge;
- qualifier ou d’apprécier la qualité de la relation entre l’usager et les personnes qui l’entourent;
- identifier les facteurs impliqués dans la ou les problématique(s) soulevée(s);
- identifier les forces, les limites et les ressources de l’usager, de sa famille et de son environnement.
Réaliser la collecte de données
Une collecte de données peut être administrée de plusieurs façons : outils standardisés ou non, questionnaires, observations, entrevues cliniques, etc. Cette collecte se fait auprès de l’usager, ses parents, des personnes significatives en fonction des éléments à évaluer et l’âge du jeune.
Une fois le consentement obtenu de la part de l’usager ou ses parents, un complément d’information peut être recueilli auprès des partenaires impliqués. Cette communication permet de mettre à jour des services reçus ou en cours, d’échanger des informations, d’établir des modalités de collaboration et de susciter la mise en place d’un plan, lorsque requis.
Analyser les facteurs en cause, en considérant le modèle écosystémique et l’approche participative
L’analyse des données recueillies lors de l’évaluation permet de formuler une opinion professionnelle, de dégager des recommandations qui servent de base pour l’action. Le modèle écosystémique et l’approche participative servent d’assise à cette analyse. Tous les facteurs impliqués (facteurs de protection ou facteurs d’opportunité) sont tenus en compte.
Partager et discuter de l’analyse/opinion professionnelle avec l’usager et ses parents
Les résultats de l’évaluation, ainsi que les facteurs impliqués, forces et ressources, sont communiqués et vulgarisés à l’usager et ses parents. Cet échange se fait généralement verbalement, dans un langage accessible. Un dialogue s’amorce. Cette étape permet à l’usager et ses proches de débuter un processus d’appropriation de la problématique et des facteurs associés, d’orienter leurs prochaines décisions et d’identifier leurs priorités.
Les hypothèses explicatives de la problématique doivent également être communiquées à l’usager et ses parents, puis sont consignées au dossier dans le respect des exigences professionnelles.
Transmettre les recommandations et références
Dès l’étape de l’évaluation, il est possible de transmettre des recommandations à l’usager ou ses parents, dans le but de démarrer le processus de changement.
Lorsque l’évaluation cible des besoins qui ne relèvent pas des services déjà actifs auprès de l’usager et ses proches, l’intervenant aborde la pertinence de référer l’usager et ses parents vers d’autres services en y précisant la pertinence, les délais d’attente, etc.
Élaboration du plan et mise en œuvre des interventions
À tout moment au courant des étapes, vous êtes invité à vous référer au Guide explicatif du processus clinique DPJASP.
Cette étape vise deux buts :
- établir avec l’usager et ses parents (et partenaires), des objectifs SMART et identifier les stratégies pour y parvenir en fonction des besoins;
- actualiser les interventions ou stratégies, dans le cadre de la mise en œuvre du plan d’interventions.
Pour connaître la façon d’établir des objectifs SMART, vous référez à l’annexe F du Guide explicatif du processus clinique jeunesse.
La participation active de l’usager et ses parents est essentielle, tant à l’élaboration du plan que lors des interventions.
L’intervenant relève le type de plan requis à la situation de cette famille. Pour connaître les types de plan consulter l'annexe D du Guide explicatif du processus clinique jeunesse.
Le délai attendu entre le dépôt du rapport d’évaluation au dossier de l’usager ET l’élaboration du plan est de 15 jours.
Envisager avec l’usager et ses parents, le partenariat qui sera requis
L’intervenant, l’usager et ses parents, discutent des avantages d’impliquer les intervenants gravitant autour de l’enfant et ses parents et l’impact potentiel sur l’atteinte des objectifs.
L’usager et ses parents indiquent les partenaires qu’ils souhaitent inviter à la rencontre de plan.
Impliquer l’usager et ses parents dans la préparation de la rencontre d’élaboration du plan
L’implication de l’usager et ses parents dans la préparation du plan, favorise leur participation active lors de la rencontre de plan.
Lors de la préparation en vue de l’établissement d’un plan, des informations sont échangées et discutées avec l’usager et ses parents : questions, inquiétudes, déroulement de la rencontre, attentes mutuelles, etc.
La préparation à la rencontre de plan est similaire, qu’il y ait un seul ou plusieurs intervenants impliqués.
Lorsque deux intervenants ou plus sont impliqués au plan d’intervention (complexité), l’intervenant pivot planifie une discussion clinique préparatoire à la rencontre de plan (aviser l’usager et ses parents, même lorsqu’ils sont absents). Cette rencontre préparatoire au plan vise à partager les observations et réflexions documentées lors des évaluations, les enjeux, les attentes et priorités déjà mentionnées par l’usager et ses parents, et d’obtenir une vision commune de la situation de l’usager.
Élaborer le plan avec l’usager, ses parents et les partenaires
Cette rencontre vise à convenir, avec l’usager et ses parents, des objectifs et des moyens d’intervention, en tenant compte des besoins, des évaluations, des valeurs et de la réalité quotidienne de l’usager et ses parents (approche participative). Le partage des responsabilités est abordé et convenu, ainsi que des moyens d’évaluer l’impact des interventions.
Plus les moyens pour atteindre les objectifs sont réalistes, plus grande sera l’implication du jeune et ses parents à l’atteinte de ces objectifs. La même attention doit aussi être accordée aux partenaires avec qui il est prévu de collaborer, afin de favoriser le réalisme de l’objectif en fonction de leurs disponibilités.
Il doit impérativement exister un lien logique et cohérent entre les besoins nommés (problématiques), les données obtenues lors des évaluations professionnelles et les objectifs établis au plan d’intervention. Suite au plan, chaque intervenant doit produire son plan d’intervention disciplinaire.
Déterminer les modèle d’intervention, en cohérence avec les objectifs convenus au plan
L’intervenant propose à l’usager et ses parents les techniques et stratégies d’intervention adaptées à la situation, dans le respect des ententes et objectifs convenus lors du plan.
Rédiger le plan
Rédiger les objectifs convenus lors du plan d’intervention, en fonction des critères d’élaboration d’objectifs opérationnels SMART dans le formulaire plan en vigueur. Le plan doit être déposé au dossier de l’usager.
Les partenaires désirant obtenir une copie du plan d’intervention doivent préalablement obtenir un consentement signé par l’usager ou ses parents.
Pour connaître la façon d’établir des objectifs SMART, vous référez à l’annexe F du Guide explicatif du processus clinique jeunesse.
Mettre en œuvre les interventions, en collaboration avec l’usager, ses parents et partenaires impliqués
Les interventions sont réalisées en présence de l’usager et ses parents (et partenaires, lorsque requis) et conformément au mode de fonctionnement convenu préalablement (modalités). Dans certains profils de clientèle, il est possible que l’intervention soit réalisée en l’absence de l’usager et principalement avec les parents (ex : enfants 0-5 ans).
Les discussions cliniques entre l’usager, ses parents, les intervenants impliqués et concernés se poursuivent tout au long de l’application du plan d’intervention afin de s’assurer de la cohérence et pertinence des interventions et du maintien d’une vision commune de la situation, sur une base continue.
Révision du plan et mesure de résultats
À tout moment au courant des étapes, vous êtes invité à vous référer au Guide explicatif du processus clinique DPJASP.
Cette étape vise à effectuer une mise à jour des actions effectuées depuis l’élaboration du plan (ou sa révision) et apprécier avec l’usager et sa famille, le niveau d’atteinte des objectifs poursuivis.
Cette révision est réalisée avec l’usager et ses parents ou avec les partenaires dans le cas des PSI.
Le délai attendu entre l’élaboration de plan ET la révision du plan est de 90 jours.
Apprécier l’évolution de la situation de l’usager et ses parents, suite à la mise en œuvre des interventions découlant du plan
Chaque intervenant impliqué au plan d’intervention ainsi que les partenaires qualifient les progrès ou non-progrès de l’usager et ses parents.
Lorsque deux intervenants ou plus sont impliqués, l’intervenant pivot planifie une discussion clinique préparatoire à la rencontre de révision du plan d’intervention (l’usager et ses parents sont avisés). Cette rencontre permet de dresser un portrait de l’évolution et de partager les réflexions.
Émettre et discuter des résultats avec l’usager et ses parents, à la lumière des informations colligées
L’intervenant pivot contacte ou rencontre l’usager et ses parents, afin de préparer la rencontre visant la révision du plan. Un rappel du déroulement de la rencontre est effectué : attentes envers les intervenants et attentes des intervenants envers l’usager et ses parents.
Le niveau de participation aux interventions, l’application des recommandations, les facteurs impliqués (facilitateurs et obstacles) et le niveau de progression sont des sujets abordés avec l’usager et ses parents. Une liste de personnes à inviter à la rencontre de révision de plan est aussi relevée au besoin.
Convenir avec l’usager et ses parents, de la poursuite, modification ou fin du plan
- Vérifier auprès de l’usager, ses parents et les partenaires l’effet des interventions sur les besoins identifiés lors de la demande initiale. Voir le réalisme, l’efficacité et la pertinence des objectifs poursuivis (en nombre et en qualité), ainsi que des moyens, de la durée et de la fréquence des interventions. Les objectifs sont-ils atteints, non atteints, à poursuivre, à modifier, à abandonner, etc. Les interventions ont-elles été efficaces, appropriées, etc.
- Identifier ensemble les facteurs (familiaux, sociaux, médicaux, environnementaux et autres) ayant pu influencer positivement ou négativement le cheminement vers l’atteinte des objectifs et les facteurs ayant influencé la participation active de l’usager et de sa famille.
- Évaluer la satisfaction de l’usager, ses parents (et des partenaires).
- Convenir avec l’usager et ses parents des objectifs à poursuivre d’ici la prochaine révision du plan.
- Viser moins de trois objectifs à la fois, afin de prévenir une démobilisation de la part de l’usager ou de ses parents
Lorsque tous les objectifs sont atteints, il y a fermeture de l’épisode de services. Voir la 5e étape du processus clinique jeunesse, soit la fin de l’épisode, recommandations, orientations.
Référer vers d’autres ressources, lorsque requis
À tout moment, lorsqu’une nouvelle problématique est communiquée par l’usager et ses parents ou lors d’une révision de plan, l’intervenant pivot évalue qui est mieux placé pour répondre à ce nouveau besoin identifié. Si d’autres ressources sont requises, les références sont faites par l’intervenant pivot qui s’assure de soutenir l’usager et ses parents dans la transition.
Fin de l’épisode, recommandations, orientations
À tout moment au courant des étapes, vous êtes invité à vous référer au Guide explicatif du processus clinique DPJASP.
Cette étape est celle où les services se bouclent. Elle est planifiée pour assurer une fin de services la plus positive possible pour l’usager, ses parents (les partenaires, s’il y lieu) et les intervenants du CISSS de la Montérégie-Ouest.
L’épisode de services peut prendre fin à tous moments, lorsque l’une des conditions énumérées ci-dessous est présente :
- l’atteinte des objectifs du plan;
- dans le cadre d’un mandat évaluatif uniquement;
- s’il y a absence de besoin relevé ou de demande de la part de l’usager ou de ses parents;
- la poursuite des interventions n’entraînerait pas de progrès ayant un impact significatif sur la situation de l’usager ou de sa famille;
- un élément nouveau fait en sorte que l’usager et/ou ses parents n’ont plus la capacité ou la disponibilité à participer à l’atteinte des objectifs indiqués au plan d’intervention;
- la demande de services ne répond plus aux critères d’admissibilité aus programmes de la DPJASP;
- le constat que les besoins de l’usager relèvent de l’expertise d’une autre instance;
- le manque de participation, mobilisation ou d’assiduité de la part de l’usager et/ou de sa famille ne permettent pas (ou ne permettent plus) d’actualiser les interventions;
- l’usager et sa famille signifient de manière libre et éclairée, leur intention de mettre fin aux services;
- l’usager quitte la région.L’intervenant pivot s’assure de favoriser la transition de l’usager et ses parents, vers les services appropriés, lorsque requis.
- décès
Le délai attendu entre la prise de décision concertée au sujet de la fermeture de l’épisode de services ET le dépôt du bilan au dossier de l’usager est de 15 jours.
Reprendre les éléments identifiés à l’étape précédente, avec l’usager et ses parents
À cette étape du processus, l’intervenant pivot abordre la fin de l’épisode de services avec l’usager et ses parents. C’est à ce moment que le bilan des changements opérés et des apprentisages faits sont abordés.
Un rappel est réalisé au sujet des moyens à poursuivre ou à mettre en place, dans les prochaines semaines ou en cours de transition, afin de maintenir le développement, le rétablissement, la santé ou le bien-être de l’usager et sa famille
Il informe ou invite l’usager et ses parents à informer les partenaires de la fin de l’épisode de services.
Faciliter la continuité des services dans le réseau, lorsque la situation de l’usager et ses parents le requiert
L’intervenant pivot met en œuvre les actions à sa disposition afin de faciliter la transition de l’usager et de ses parents vers de nouveaux services ou une nouvelle région.
Il gère la ou les références, avant la fin officielle de l’épisode de services.
Des informations supplémentaires et des documents peuvent être offerts en fonction des besoins.
Informer l’usager et ses parents des modalités d’accès aux services, en cas de besoin
Les usagers et leurs parents sont informés des démarches à réaliser, dans l’éventualité où ils auraient de nouveaux besoins similaires ou différents qui surgiraient.