Clinique intégrée de gériatrie spécialisée

La clinique intégrée de gériatrie spécialisée (CIGS) a pour mandat de soutenir la première ligne et les services spécifiques par des services spécialisés d’évaluation diagnostique, d’investigation et de traitement des cas complexes gériatriques, notamment par l’émission de recommandations.

Cette clinique regroupe deux spécialités :

Volet gériatrie

Services interdisciplinaires d’évaluation, de diagnostic, de traitement et de suivi à court terme pour la clientèle âgée de 65 ans et plus et qui présente des syndromes gériatriques complexes ou d’autres motifs de consultation, telles que :

• Troubles cognitifs
• Trouble de la marche
• Chutes récurrentes
• Polypharmacie
• Évaluation médicale de l’aptitude (ex : homologation du mandat en cours)
• Maltraitance
• Déconditionnement ou un syndrome d’immobilisation
• Dénutrition ou perte de poids inexpliquée

L’usager doit être connu des services de 1ère ligne et présenter des problématiques de nature médicale, biopsychosociale ou fonctionnelle qui nécessitent une évaluation interdisciplinaire.

Les motifs de référence concernent :

• L’aide au diagnostic
• Les suggestions thérapeutiques (pharmacologiques et non-pharmacologiques)
• Le soutien pour la prise en charge

L’équipe interdisciplinaire est constituée de différents professionnels :

• Gériatre
• Infirmière clinicienne
• Nutritionniste
• Physiothérapeute
• Ergothérapeute
• Neuropsychologue
• Psychologue

L’expertise de chacun permet d’offrir des services spécialisés tout au long du processus d’évaluation.

Admissibilité

Critères d’inclusion

Critères d’exclusion

Présence d’un problème de santé complexe ou atypique dont le caractère est imprécis et, pour lequel les médecins de première ou de deuxième ligne ont besoin de soutien.  Usager âgé de 65 ans et plus présentant un syndrome gériatrique complexe  Usager connu des services de 1re ligne

Usager âgé de moins de 65 ans  Usager ne réside pas sur le territoire du CISSS de la Montérégie-Ouest[1]  Milieu de vie (CHSLD) Usager hospitalisé Condition de santé physique ou mentale nécessitant une hospitalisation ou une prise en charge aigue  Usager ayant un statut de soins palliatifs ou de fin de vie Problématique psychiatrique primaire prépondérante au plan clinique, sans prise en charge psychiatrique [2]  Diagnostic de déficience intellectuelle en l’absence de problématique liée au vieillissement  Traumatisme crânio‐cérébral en l’absence de problématique liée au vieillissement Problème actif d’alcoolisme ou de toxicomanie  Usager qui nécessite uniquement une expertise légale en lien avec la CSST ou assurances Uniquement un besoin d’évaluation de la sécurité à domicile[3]

^[1] Dans le cas où l’usager ne demeure pas sur le territoire du CISSS de la Montérégie-Ouest, il est de préférence orienté vers un service équivalent sur son territoire. Si un tel service n’existe pas ou si l’aîné refuse cette réorientation, les services lui seront offerts par le programme sur un mode ambulatoire seulement. Aucune visite à domicile ne sera possible.

^[2] Envisager un suivi conjoint avec la DPSMD lorsque possible.

^[3] Référence pour soutien à domicile (référer au CLSC)

Documents de référence 

Les références sont faites par le médecin de 1ere ligne de l’usager ou un médecin spécialiste. Pour effectuer la référence, le formulaire de consultation de gériatrie du Centre de répartition des demandes de services (CRDS) doit être utilisé. 

À noter

• S’il y a absence d’un médecin de famille au dossier, les demandes seront traitées au cas par cas selon les risques associés à la situation.
• Si un spécialiste réfère, il doit informer le médecin de famille et s’assurer de son accord, puisque ce dernier devra procéder au suivi.

Documents à joindre à la référence : 

Obligatoires	Recommandés (si disponibles)
Profil pharmacologique (-3 mois) Bilan paraclinique (-6 mois) : FSC, créatinine, glycémie, TSH, vitamine B12, électrolytes (Na, K), calcémie Historique de santé et diagnostics Notes médicales pertinentes	Électrocardiogramme (ECG) (- 12 mois) Rapport d’imagerie cérébrale (- 12 mois) Rapports d’évaluation complémentaire : Ergothérapie, Neuropsychologie, Travail social, etc.

Pour nous joindre

• Courriel : cigs.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca
• Téléphone : 450 455-6171, poste 70644

Volet neurologie cognitive

Services d’évaluation, de diagnostic et de traitement pour la clientèle présentant des troubles cognitifs dont la condition est complexe (ex. : présentation atypique de la maladie, démence incertaine au stade précoce, tableau clinique de démence chez un usager plus jeune, etc.). Ce volet est anciennement connue sous l’appellation « clinique de cognition ».

Le mandat de ce volet est de :

• Soutenir les médecins et les équipes de première ligne au diagnostic et au traitement des troubles neurocognitifs (TNC) liés au vieillissement dans le cadre du Plan Alzheimer
• Procéder à l’évaluation diagnostique des TNC liés au vieillissement pour des cas complexes
• Assurer un suivi conjoint avec les médecins de première ligne pour les cas plus complexes

L’équipe est constituée de :

• Neurologues
• Infirmières cliniciennes
• Neuropsychologues

Admissibilité

Critères d'inclusion

Critères d'exclusion

Présence ou hypothèse de TNC pouvant être relié à un processus dégénératif

Usager ne réside pas sur le territoire du CISSS de la Montérégie-Ouest [1]   Usager hospitalisé Condition de santé physique ou mentale nécessitant une hospitalisation ou une prise en charge aigue  Usager ayant un statut de soins palliatifs ou de fin de vie Problématique psychiatrique primaire prépondérante au plan clinique, sans prise en charge psychiatrique [2]  Diagnostic de déficience intellectuelle en l’absence de problématique liée au vieillissement  Traumatisme crânio‐cérébral en l’absence de problématique liée au vieillissement Problème actif d’alcoolisme ou de toxicomanie  Usager qui nécessite uniquement une expertise légale en lien avec la CSST ou assurances Uniquement un besoin d’évaluation de la sécurité à domicile [3]

^[1] Dans le cas où l’usager ne demeure pas sur le territoire du CISSS de la Montérégie-Ouest, il est de préférence orienté vers un service équivalent sur son territoire. Si un tel service n’existe pas ou si l’aîné refuse cette réorientation, les services lui seront offerts par le programme sur un mode ambulatoire seulement. Aucune visite à domicile ne sera possible.

^[2] Envisager un suivi conjoint avec la DPSMD lorsque possible.

^[3] Référence pour soutien à domicile (référer au CLSC)

Documents de référence 

Les références sont faites par le médecin de 1ere ligne de l’usager ou un médecin spécialiste. Pour effectuer la référence, le formulaire suivant doit être utilisé complété et transmis par courriel. 

Demande services ambulatoires spécialisés de gériatrie

À noter

• S’il y a absence d’un médecin de famille au dossier, les demandes seront traitées au cas par cas selon les risques associés à la situation.
• Si un spécialiste réfère, il doit informer le médecin de famille et s’assurer de son accord, puisque ce dernier devra procéder au suivi.

Documents à joindre à la référence : 

Obligatoires	Recommandés (si disponibles)
Profil pharmacologique (-3 mois) Bilan paraclinique (-6 mois) : FSC, créatinine, glycémie, TSH, vitamine B12, électrolytes (Na, K), calcémie Tests d’évaluation cognitive (-6 mois) MMSE ou MoCA, horloge	Électrocardiogramme (ECG) (- 12 mois) Rapport d’imagerie cérébrale (- 12 mois) Collecte de données/Rapport d’évaluation Évaluation initiale de l’inf. de première ligne, Évaluation inf. des trouble mentaux, Évaluation usager et proche-aidant ou OEMC

Pour nous joindre

• Courriel : cigs.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca
• Téléphone : 450 455-6171, poste 70644