Savez-vous reconnaître des situations de maltraitance et quand rédiger une déclaration d'incident/accident?

Lors de la Semaine nationale de la sécurité des patients, à la fin du mois d'octobre des professionnelles du service de gestion de la qualité et des risques sont allées visiter 6 de nos installations et ont animé un jeu ludique.

Maltraitance

La question la mieux maîtrisée par les employés : parmi les 4 énoncés suivants, lequel ou lesquels sont des situations de maltraitance?

• Vous éteignez les tapis sonores, car le son vous incommode;
• Vous ramassez le cabaret de déjeuner à l’heure prévue, même si l’usager est en train de manger;
• Un fils crie après son père et claque la porte de la chambre en nous disant de se mêler de nos affaires;
• Il est 8 h 30. C’est l’heure du bain de Mme Tremblay. À votre arrivée dans la chambre, elle dort. Vous la réveillez et insistez pour l’amener au bain. Elle est peu collaborante, car elle est somnolente. Vous lui refusez son bain. 

Réponse

Ce sont toutes des situations de maltraitance.

Incident/Accident

La question la plus difficile à répondre pour les employés a été celle-ci : parmi les 4 situations suivantes, laquelle ne nécessite pas la rédaction d’une déclaration d’incident/accident AH-223? 

• Coup au visage d'une infirmière auxiliaire par un usager confus;
• Omission d’administrer l’insuline sous-cutanée au dîner pour une glycémie capillaire à 17,2;
• Pansement refait sans respecter le plan de traitement en vigueur;
• Découverte d’une lésion de pression de stade 2 au siège.

Réponse

La première situation ne nécessite pas de rapport de déclaration d'incident ou d'accident (AH-223). Par contre, l'incident doit être déclaré via une déclaration d’un événement accidentel/situation à risque (ADM-DRHDO-10025), puisqu'il touche un employé et non pas un usager ou une personne hébergée.

Rapport AH-223 en bref

Un rapport de déclaration AH-223 doit être envoyé après tout événement indésirable qui a nui ou aurait pu nuire à la santé/sécurité de l'usager et qui se produit dans le cadre de la prestation de soins et de services : 

• les situations à risque (ou celles pour lesquelles il n’y a pas eu de mesures correctives);
• les «échappées belles»;
• les accidents avec ou sans conséquence(s) pour l’usager;
• les événements connus et encadrés, mais dont les conséquences sont inhabituelles ou graves (exemple : des blessures lors de l’utilisation d’une mesure de contrôle).

On doit déclarer un incident ou un accident impliquant un usager :

• parce que c'est une obligation de la loi (LSSSS);
• pour éviter que la situation ne s'aggrave pour l'usager touché;
• pour comprendre ce qui s'est passé;
• pour améliorer les processus ou les méthodes de travail afin d'éviter que cela ne se reproduise. 

Le rapport AH-223 ne sert pas à déclarer :

• les accidents de travail;
• les complications prévisibles de la maladie;
• les événements répétitifs connus et encadrés;
• les mesures de contrôles (sans conséquence pour l'usager).

En action!

Merci à toutes les professionnelles du service de gestion de la qualité et des risques qui se sont rendues dans nos établissements!

Des questions?

N’hésitez pas à communiquer avec votre équipe à la gestion de la qualité et des risques :

• Simon Lemire, chef de service gestion de la qualité et des risques DPD-DPJASP-DPSMD (simon.lemire.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca);  
• Elisabeth Picard, chef de service gestion de la qualité et des risques DSHAPPA-DSSADG (elisabeth.picard.csssvs16@ssss.gouv.qc.ca);　
• Sophie Comman, chef de service gestion de la qualité et des risques DAH-DPSCS-DSIEU-DSMREU-DSPEM par intérim (sophie.comman.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca).

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Direction de la qualité, de l’évaluation, de la performance et de l’éthique (DQEPE)