Pharmacie-Hémodialyse

Le pharmacien offre des soins pharmaceutiques aux usagers du centre externe de suppléance rénale Louise-Auger. Il collabore avec les différents professionnels impliqués au centre (néphrologues, infirmiers, nutritionniste, travailleuse sociale).

Il y a actuellement environ 85 patients suivis à la clinique de dialyse. (Ce nombre pouvant être augmenté jusqu’à une possibilité de 125 patients, une réévaluation à la hausse des effectifs de la pharmacie pourrait être à prévoir advenant l’augmentation du nombre de patients).

Effectifs

1 pharmacien de jour (8 heures) 2 jours par semaine (habituellement les mardi et mercredi)

1 assistante-technique en pharmacie (ATP) de jour (8 heures) 3 jours par semaine

Horaire

Une équipe de pharmaciens travaillent en alternance au centre externe de suppléance rénala.

À l’exception des jours fériés, le pharmacien s’engage à être présent à la clinique 8h par jour 2 jours par semaine sauf si participation aux réunions du département de pharmacie, aux comités intra-hospitaliers et formations continues. Son arrivée peut varier entre 7h30 et 9h00 le matin.

Activités quotidiennes

Histoire médicamenteuse et meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP)

Le MSTP, soit la liste représentant le plus fidèlement les médicaments pris actuellement par le patient, est effectué pour les nouveaux patients et une révision est effectuée environ 6 fois par an. Une révision est aussi prévue lorsqu’un usager a eu congé récemment d’une hospitalisation. Le pharmacien effectue quant à lui une révision globale du profil une fois par an en fonction des laboratoires et des notes cliniques.

L’usager est d’abord rencontré par l’ATP pour faire l’histoire médicamenteuse et compléter le MSTP.  Les informations collectées sont, entre autres, la médication usuelle, l’observance, les allergies/intolérances du patient ainsi que les médicaments et produits naturels achetés en vente libre. L’ATP documente, lorsque l’information est disponible, le mode de gestion des médicaments de même que la consommation d’alcool, de tabac, de drogues. L’information est complétée à l’aide du dossier de santé du Québec (DSQ) et, au besoin, avec les aidants naturels et la pharmacie communautaire du patient.

Par la suite, le pharmacien analyse le profil médicamenteux. Il vérifie, entre autres, si les médicaments sont appropriés ou non en dialyse et en IRC, les ajustements de doses nécessaires, les interactions, les horaires de prise selon l’horaire des dialyses. Il complète l’histoire en rencontrant le patient et/ou les aidants naturels en vérifiant l’efficacité et l’innocuité de sa pharmacothérapie. Le pharmacien répond aux questions des patients sur sa pharmacothérapie et lui fait des recommandations au besoin.

Plans de soins

Le pharmacien indiquera dans le dossier pharmaceutique informatisé Gesphar les informations jugées pertinentes dans les différentes sections disponibles ou en ajoutant un complément d’information dans le module clinique.

Surveillance de la thérapie médicamenteuse

Le pharmacien révise les laboratoires mensuels des patients afin de faire le suivi, entre autres, des problématique d’anémie*, de désordre phospho-calcique, diabète. Au besoin, si la thérapie a besoin d’être ajustée, il fera ses recommandations au néphrologue et consignera son intervention au dossier de l’usager.

*Une ébauche d’ordonnance collective pour le suivi de l’anémie par le pharmacien est en évaluation présentement.

Documentation au dossier de l’usager

Le MSTP sera imprimé et  versé au dossier de l’usager dans la section « Médicaments ». Le pharmacien sera responsable de mettre par écrit les détails de l’histoire médicamenteuse effectuée auprès de l’usager, de documenter ses interventions de suivi ou de préciser ses recommandations de modifications de la pharmacothérapie. Le pharmacien pourra documenter toute information jugée pertinente dans la section « Notes d’évolutions » du dossier de l’usager.

Révision des prescriptions faites par les néphrologues pour l’externe

L’ATP effectue la saisie informatique des nouvelles prescriptions externes faites par les néphrologues lors de leurs tournées hebdomadaires. Par la suite, le pharmacien révise ces prescriptions et s’assure qu’aucun problème relié à la pharmacothérapie n’y est présent (entre autres : dose trop élevée pour patient dialysé, interaction médicamenteuse, problème d’horaire des médicaments en lien avec l’horaire de dialyse). Dans l’éventualité où un problème est détecté, le pharmacien communique soit avec le néphrologue pour faire modifier la prescription, soit avec le pharmacien communautaire du patient pour l’informer des changements à effectuer au dossier patient.

Transmission d’informations – Continuité des soins

Le pharmacien communique régulièrement avec les pharmaciens communautaires afin de leur transmettre des informations concernant les particularités reliées aux horaires des médicaments selon l’horaire des dialyses, l’observance des patients, le partage de sources documentaires pertinentes en dialyse ou toute information pouvant favoriser la continuité des soins et faciliter le travail du pharmacien communautaire.

De plus, les pharmaciens de la clinique de dialyse sont aussi impliqués dans la transmission d’informations à leurs collègues pharmaciens à l’hôpital lorsque des patients dialysés sont admis à l’hôpital.  Le MSTP réalisé par le pharmacien de dialyse est mis à la disposition des pharmaciens à l’hôpital afin que ceux-ci aient un portrait juste des médicaments que le patient recevait à domicile. Pour le pharmacien impliqué dans le dossier d’un patient dialysé nouvellement admis à l’hôpital, cet outil permet donc d’orienter le travail de gestion de la thérapie médicamenteuse du patient nouvellement admis.